河南省中央引导地方科技发展专项跨区域研发合作（含自由探索类）项目申请书

1、附件3河南省中央引导地方科技发展专项跨区域研发合作（含自由探索类）项目申请书项目名称：申报单位（公章）：合作单位（公章）：项目联系人：联系电话： 推荐单位：申报日期：河南省科学技术厅 河南省财政厅制二二一年申请承诺书本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务及绩效数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如获资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人：（单位公章）年 月 日河南省中央引导地方科技发展专项跨区域研发合作（含自由探

2、索类）项目信息表项目名称跨区域研发合作自由探索项目实施期年 月 至 年 月项目申报单位名称通讯地址邮政编码单位所在地统一社会信用代码单位类别高新技术企业 科技型中小企业 其他企业 高等院校 科研院所 新型研发机构 其他研发平台名称国家级 省级项目联系人姓名手机职务/职称电子邮箱项目负责人姓名手机职务/职称学位电子邮箱研发合作单位（一）名称通讯地址单位所在地统一社会信用代码单位类别 企业 高等院校 科研院所 其他高新技术企业是 否科技型中小企业是 否研发合作单位（二）名称通讯地址单位所在地统一社会信用代码单位类别 企业 高等院校 科研院所 其他高新技术企业是 否科技型中小企业是 否各单位分工单位

3、名称承担任务研发合作团队姓名性别单位职务/职称主要工作任务项目团队中科技特派员人数 位姓名所属技术领域电子信息生物医药装备制造新材料航空航天高技术服务新能源与节能资源与环境高新技术改造传统产业现代农业生命健康公共安全社会公共服务其他申报单位及各合作单位简介（1000字以内）主要研究内容、技术创新点（1000字以内）任务分工及合作机制（1000字以内）对国家、省重点工作、重要产业的支撑作用及其他经济社会效益情况（1000字以内）（2022年）预期绩效授权专利（件）其中：发明专利（件）软件著作权（个）发表论文/著作（篇）新技术（项）新产品（个）新药证书（个）临床批件（个）植物新品种（个）推广面积（

4、亩）人才培养博士： 人硕士： 人高级职称： 人平台建设国家级平台（个） 省级平台（个）转化科技成果数量（项）其他成果转化新孵化企业（个）新促进技术合同成交额（万元）培训从事技术创新服务人员数量（人次）提供技术咨询/技术服务数量（人次）培训和指导农业科技服务数量（人次）培训技术经纪人数量（人次）开展创业辅导活动（场）科技特派员服务农民（户）（2022-2023年）预期总绩效授权专利（件）其中：发明专利（件）软件著作权（个）发表论文/著作（篇）新技术（项）新产品（个）新药证书（个）临床批件（个）植物新品种（个）推广面积（亩）人才培养博士： 人硕士： 人高级职称： 人平台建设国家级平台（个） 省级平台 （个）转化科技成果数量（项）其他成果转化新孵化企业（个）新促进技术合同成交额（万元）培训从事技术创新服务人员数量（人次）提供技术咨询/技术服务数量（人次）培训和指导农业科技服务数量（人次）培训技术经纪人数量（人次）开展创业辅导活动（场）科技特派员服务农民（户）附件材料要求1. 申报单位各类资质证明（省级以上研发平台文件等）。2. 申报单位为企业的，需提供2021年末财务报表，以及2020年、2019年企业经备案的审计报告（省内审计报告须网上可查询）。以上财务报表、审计报告均需体现企业年度研发投入、主营业务收入等情况。3. 开展合作研发协议等相关证明（加盖