流行性出血热孙剑

1、2022-1-51流行性出血热流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever2022-1-52概概 述述 病毒性出血热中的肾综合征出血热病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病自然疫源性疾病 主要传染源：鼠主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过2022-1-53一一. . 病原学病原学流行性出血热病毒流行性出

2、血热病毒 布尼亚病毒科布尼亚病毒科 汉坦病毒属汉坦病毒属 负性单链负性单链RNA病毒病毒 形态：圆形或卵圆形形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心包括外膜和核心2022-1-54EHFV基因组基因组 S基因：核衣壳蛋白（NP) M基因：膜蛋白（一种糖蛋白） L基因：聚合酶2022-1-55免疫原性免疫原性 核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。 核蛋白抗体有利于早期诊断 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 诱导机体产生保护性抗体（中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞2022-1-56血清学分型血清学分型 至少有20个以上血清型： 汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒

3、（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-何贝尔格莱德病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒 病毒型别与临床症状轻重有关2022-1-57抵抗力抵抗力 对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感2022-1-58二二. . 流行病学流行病学 传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源2022-1-59传播途径传播途径 动物传播 呼吸道传播接触传播消化道传播 虫媒传播（螨媒传播） 垂直传播：母婴传播 2022-1-510易感人群易感人群 人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%

4、 感染后大多发病并获得稳定的免疫力2022-1-5112022-1-5122022-1-513流行特征流行特征 地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节 黑线姬鼠：11月次年1月高峰，57月小高峰 家鼠：35月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关2022-1-514三三. . 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 血流 EHFV侵入人体 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结

5、等组 增殖 入血织 病毒血症2022-1-515细胞和器官损害机制细胞和器官损害机制 病毒直接作用 病毒血症期，中毒症状 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变 EHFV可引起培养细胞病变2022-1-516免疫作用免疫作用 免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因 其他免疫应答： 早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应 血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关 通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）2022-1-517各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和

6、T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭2022-1-518休克的发生机制休克的发生机制 原发性休克： 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低 继发性休克： 大出血 继发感染 水电解质补充不足2022-1-519出血的发生机制出血的发生机制 血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常2022-1-520急性肾功能衰竭的发生机制急性肾功能衰竭的发生机制 肾滤过率下降：肾小球毛细血管损伤，微血栓形成和缺血性

7、坏死 肾灌流不足：血容量不足，肾素、血管紧张素II的激活导致肾小球动脉收缩 肾小管受压：肾间质水肿和出血 肾小管管腔阻塞：肾小管内坏死上皮细胞，血细胞，蛋白聚集形成管型2022-1-521病理解剖病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成2022-1-522肾脏变化肿大, ,水肿, ,包膜紧张破裂皮质苍白, ,髓质充血出血肾小球病变轻微, ,充血、基底膜增厚、微血栓形成, ,肾小管病变严重, ,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型2022-1-523（A）肾小球大部分呈凝

8、固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。2022-1-524病理解剖病理解剖心脏心内膜下出血, ,心纤维变性, ,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血, ,变性坏死, ,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血, ,灶性坏死2022-1-525 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）2022-1-526四四. . 临床表现临床表现 潜伏期：446天，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏

9、损害 典型病例病程分5期： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过2022-1-527发热期发热期 发热：3940C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重 全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状 毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿 渗出水肿越重，病情越重 肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿2022-1-528 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血2022-1-529 女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）2022-1-530

10、尿膜状物提示肾损害程度严重2022-1-531临床表现临床表现发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。2022-1-532低血压休克期（病程低血压休克期（病程46日）日） 持续13天。多发生在第46d 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。 发热渐退，但其他症状反而加重 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生2022-1-533临床表现临床表现 意识障碍 末梢循环障碍 少尿无尿 CVP 6cmH2O 难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上2022-1-534少尿期（病程第少尿期（病程第58

11、天）天） 继低血压休克期出现 少尿500ml/24小时，无尿2000ml/24h，肾功能未见改善 多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善 注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克2022-1-537恢复期恢复期 尿量2000ml/24h 精神、食欲基本恢复 13个月体力才能完全恢复后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退2022-1-538临床分型临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分4型： 轻型： 中型： 重型： 危重型：2022-1-539特殊临床表现 胃肠类型: :吐泻, ,休克和肾衰 伤寒型: :持续高热, ,相对缓脉,

12、,脾肿大,WBC,WBC降低 肝炎型: :乏力, ,纳差, ,恶心, ,呕吐, ,黄疸, ,肝肿大 肾炎型: :发热出血不明显, ,浮肿, ,贫血, ,蛋白尿, ,氮质血症 急腹症型: :腹痛, ,恶心, ,呕吐, ,压痛, ,反跳痛 脑炎型: :发热, ,头痛, ,呕吐, ,反射性亢进, ,昏迷, ,幻觉 肺型: :咳嗽, ,咯痰, ,呼吸困难, ,哮喘-ARDS,-ARDS,预后极差 晕厥型: :心律失常 紫癜型 腔道出血型2022-1-540五五. .实验室检查实验室检查 血常规 尿常规 生化检查 免疫学检查 分子生物学检查 其他检查2022-1-541血常规血常规 改变与病期和病情轻重

13、有关 第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋 第2病日起，PLT减少，可见异型血小板 血液浓缩，RBC和血红蛋白升高2022-1-542尿常规尿常规 尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多 膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物 巨大融合细胞： 管型和红细胞2022-1-543血液生化检查血液生化检查 BUN和Cr： 血气分析： 发热期：呼吸性碱中毒 休克期和少尿期：代谢性酸中毒 血钾、钠、氯，血钙：2022-1-544凝血功能凝血功能 血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低 DIC： 高凝期：凝血时间缩短 消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长 纤溶亢进

14、期：FDP升高2022-1-545免疫学检查免疫学检查 特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞 免疫荧光 ELISA 胶体金 特异性抗体检查：血清2022-1-546PCR技术和病毒分离技术和病毒分离 RT-PCR检测汉担病毒RNA，敏感性较高，具有早期诊断价值 将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞可分离汉坦病毒2022-1-547其他检查其他检查 肝功能：ALT 、TBIL 心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应2022-1-548六六. 并发症并发症 腔道出血 中枢神经系统合并症:脑炎、脑

15、水肿 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症 心源性水肿： 其他：肾破裂，继发感染等2022-1-549七七. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 流行病学资料： 临床特征性症状和体征： 早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤 病程的5期经过： 实验室检查： 血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少 尿常规：大量蛋白 血清学检查 RT-PCR检测EHF病毒RNA2022-1-550鉴别诊断鉴别诊断 发热期： 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎和菌痢 休克期：其他感染性休克 少尿期： 急性肾炎 其他原因急性肾功能衰竭2022-1-551鉴别诊断鉴别诊断 出血： 消化性溃疡出血

16、 血小板减少性紫癜 其他原因所致DIC ARDS：其他原因引起的ARDS 腹痛：急腹症2022-1-552八八. 预后预后 与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关 早期诊断，治疗措施改进，预后改善2022-1-553九九. 治疗治疗 治疗原则：三早一就 早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗 综合疗法为主 早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗 防治休克、肾功能衰竭和出血2022-1-554发热期发热期治疗原则：控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC2022-1-555控制感染控制感染 发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林2022-1-556减轻外渗减轻外渗 早期卧床休息 降低血管通透性：路丁、VC 补充平

17、衡盐液和葡萄糖盐水 甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿2022-1-557改善中毒症状改善中毒症状 高热：物理降温。防止大汗 中毒症状严重：地塞米松 呕吐：止吐药2022-1-558预防预防DIC 降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参 检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝2022-1-559低血压休克期低血压休克期治疗原则补充血容量纠正酸中毒改善微循环2022-1-560补充血容量补充血容量 早期快速：4小时内血压稳定 适量：晶胶结合，平衡盐为主。2022-1-561纠正酸中毒纠正酸中毒 5%碳酸氢钠溶液改善微循环 血管活性药物：多巴胺 肾上腺皮质激素2022-1-562少尿期少尿期治疗

18、原则稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗2022-1-563稳定内环境稳定内环境 补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml 补液成分：高渗葡萄糖液。 纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠2022-1-564促进利尿促进利尿 减轻肾间质水肿：甘露醇 利尿药物：呋塞米 血管扩张剂：酚妥拉明、654-22022-1-565导泻和放血疗法导泻和放血疗法 少尿期防止高血容量综合征和高血钾 导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄 放血：少用。可放300-400ml。透析疗法 明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征2022-1-566多尿期多尿期 治疗原则： 移行期和多尿早期同少尿期 多尿后期： 维持水

19、电解质平衡 防治继发感染2022-1-567维持水电解质平衡维持水电解质平衡 半流质和含钾食物 口服补液为主防治继发感染 注意口腔卫生 室内空气消毒 感染及时诊断治疗 禁用肾毒性药物2022-1-568恢复期恢复期治疗原则：补充营养恢复工作定期复查2022-1-569并发症治疗并发症治疗 消化道出血： 病因治疗： DIC：补充凝血因子、血小板 尿毒症：透析治疗 凝血酶口服 中枢神经系统并发症： 抽搐：镇静-安定 脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇 无尿：透析2022-1-570并发症治疗并发症治疗 心力衰竭肺水肿： 停止输液 强心：西地兰 镇静：地西半 扩血管和利尿药物 导泻和透析治疗 ARDS： 大剂量肾上腺皮质激素 呼吸机治疗 自发性肾破裂：手术2022-1-571十十. 预防预防 疫情监测 防鼠灭鼠 做好食品卫生和个人卫生 疫苗注射2022-1-572概概 述述 病毒性出血热中的肾综合征出血热病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病自然疫源性疾病 主要传染源：鼠主要传染源：鼠 基本病理变