偏头痛急性期的治疗概要

1、头痛部位与疾病的可能关系 疼痛部位 病因1、全头 脑肿瘤、脑出血、颅内感染、紧张性头痛等2、偏侧头部 偏头痛、鼻窦炎性、耳源、牙源性等3、前头部 后颅窝肿瘤、丛集性头痛、鼻窦炎性头痛等4、眼部（单或双侧） 高颅压头痛、青光眼、丛集性头痛等5、双颞部 垂体瘤、蝶鞍部附近肿瘤等6、枕颈部 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、颈 性头痛、紧张性头痛、高血压头痛等。头痛发病快慢与疾病关系 发病形式 病因 1、急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑膜炎、癫痫、高血压脑病、青光眼、腰穿后低颅压等 2、亚急性头痛 颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛等 3、慢性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头

2、痛、药物依赖性头痛等头痛的国际分类 1、原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 2、继发性头痛 头颈部外伤 头颈部血管性病变 非血管性颅内疾病 某一物质戒断 感染 内环境紊乱 颜面、五官病变 精神疾病 3、其他偏头痛的流行病学资料 1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可发生任何年龄，首次发病在青春期，儿童期4%，男女差别不大，青春期后，女性患病率远远大于男性，40岁左右达到高峰。 2、WTO2001年常见疾病排列，偏头痛列前20位，严重偏头痛定为最致残的4大慢性病之一，其他为痴呆、四肢瘫痪、严重精神病。偏头痛的特点 1、突然发作 2、头痛可以自动或药物缓解，

3、无后遗症 3、易复发，无痛间歇期偏头痛的分期 1、前驱期 激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠、颈部发硬等 2、先兆期 3、头痛期 4、恢复期 偏头痛的诱发因素 1、内分泌因素 月经、排卵、激素等 2、饮食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精等 3、心理因素 紧张、焦虑、抑郁等 4、睡眠因素 5、药物因素 6、自然环境因素 1、原发性偏头痛 2、继发性偏头痛 高血压、低血压、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、药物等。 偏头痛：半边头痛，少数前额、枕后、枕下部 紧张性头痛：枕后或前额痛、头顶、全头 丛集性头痛：眼眶周围痛疼痛病理学分类疼痛病理学分类神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼

4、痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛三叉神经痛术后神经病变术后神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛坐骨神经痛中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Manageme

5、nt Of Neuropathic Pain.2008,12神经病理性疼痛的痛苦程度高、神经病理性疼痛的痛苦程度高、 表现复杂多样表现复杂多样电击样痛电击样痛针刺样痛针刺样痛电击样痛电击样痛撕裂样痛撕裂样痛针刺样痛针刺样痛烧灼样痛烧灼样痛Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或焦虑症或抑郁症抑郁症恶性循环导恶性循环导致患者生活致患者生活质量下降质量下降1,2睡眠障碍睡眠障碍疼痛疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic

6、 Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12偏头痛的治疗 治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗分发作期治疗和预防性治疗，药物选择根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。17偏头痛的治疗是整合的处置过程非药物预防性急性中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85明确诊断明确诊断对患者进行疾病认识教育对患者进行疾病认识教育制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让

7、病人积极参于治疗制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗拟订治疗计划，进行个体化治疗拟订治疗计划，进行个体化治疗 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症( (心脏病、妊娠、心脏病、妊娠、未控制的高血压未控制的高血压) ) 等选择治疗方案等选择治疗方案鼓励患者寻找和避免诱发因素鼓励患者寻找和避免诱发因素偏头痛治疗通则Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院

8、质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-6719偏头痛需要分期分层治疗时间开始发作 预防性治疗药物预防性治疗药物发作期急性治疗药物发作期急性治疗药物中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8520急性期治疗药物 特异性治疗特异性治疗 曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等 麦角胺类药物：二氢麦角胺麦角胺类药物：二氢麦角胺 非特异性治疗非特异性治疗 镇痛药：如镇痛药：如NSAIDsNSAIDs及其复方制剂及其复方制剂 止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐药：甲氧氯普胺、多潘

9、立酮等 阿片类：仅用于其他药物无效时阿片类：仅用于其他药物无效时中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8521偏头痛急性治疗史40年代前第二代曲坦类药物利扎曲坦（欧立停欧立停）非甾体抗炎药、阿片类药物近代研究90年代60年代三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路第一代曲坦类药物 舒马曲坦未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗麦角生物碱、非甾体抗炎药Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外血管扩张，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中

10、枢敏化所致22急性治疗药物有效性指标2 2小时后无痛小时后无痛2 2小时后疼痛改善小时后疼痛改善由中重度转为轻度或无痛（或由中重度转为轻度或无痛（或VASVAS评分下降评分下降50%50%以上）以上）疗效可重复性（一致性）疗效可重复性（一致性）3 3次发作中有次发作中有2 2次以上有效次以上有效2424小时内无头痛再发或无须再次服药小时内无头痛再发或无须再次服药中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8523偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致：偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致：即对病人及其发作进行分级，以便

11、选择不同的治疗即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗( (分级治疗分级治疗) )；不要继续使用无；不要继续使用无效以及不能耐受的药物效以及不能耐受的药物( (阶梯治疗阶梯治疗) )用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者佳的轻中度偏头痛患者有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物预防药源性头痛预防药源性头痛一

12、般只对每周头痛一般只对每周头痛2 2 天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗作期药物者建议给予预防治疗急性治疗原则Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-6724急性药物治疗方案分层治疗视觉模拟评分法轻中度偏头痛（NSAIDs）中重度偏头痛（曲坦类）中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8525 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonnonste

13、roidalantisteroidalantiinflammatorydrugsinflammatorydrugs，NSAIDsNSAIDs）是一类）是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解疼痛症状的缓解 镇痛作用镇痛作用u特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及

14、平滑肌绞痛无效。等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。u机理：抑制机理：抑制PGPG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低，也降低敏感性降低，也降低PGPG本身的致痛作用。本身的致痛作用。NSAIDs轻中度偏头痛26NSAIDs剂量及推荐等级多用于轻、中度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8527结构上类似于其他递质，如结构上类似于其他递质，如5-HT5-HT，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺和多巴胺 可作用于多种受体：可作用于多种受体：u-肾上腺素受体

15、肾上腺素受体u多巴胺受体多巴胺受体u5-5-羟色胺受体羟色胺受体麦角胺中重度偏头痛（I级证据）治疗偏头痛急性发作中，主要通过激动治疗偏头痛急性发作中，主要通过激动-肾上腺素受体和中枢肾上腺素受体和中枢5-5-HTHT受体，收缩已扩张的血管实现缓解偏头痛发作受体，收缩已扩张的血管实现缓解偏头痛发作28 1990s1990s开始用于偏头痛发作期治疗开始用于偏头痛发作期治疗 5-HT5-HT1B/1D 1B/1D 受体激动剂受体激动剂 第一代：舒马曲坦（第一代：舒马曲坦（19911991年荷兰上市）年荷兰上市） 第二代：利扎曲坦（第二代：利扎曲坦（19981998年），佐米曲坦（年），佐米曲坦（19

16、971997年）年） 第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（BBCBBC），作），作用于脑干等中枢用于脑干等中枢曲坦类中重度偏头痛（I级证据）29曲坦类药物药代动力学特征N Engl J Med 2002; 346(4):257-270 MAO=单胺氧化酶CYP450=细胞色素P45030曲坦类药物有很好的研究证据可用于中、重度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8531曲坦类药物对偏头痛干预机制三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby P

17、J et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 疼痛疼痛丘脑丘脑5-HT5-HT1D1D受体受体5-HT5-HT1B1B受体受体5-HT5-HT1D1D受体受体三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核脑膜脑膜曲坦类药物对偏头痛干预机制疼痛疼痛脑膜脑膜三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci.

18、 2003;4:386398。 丘脑丘脑头痛消失头痛消失中枢致敏中枢致敏（二级致敏（二级致敏）脑干功能障碍脑干功能障碍外周致敏外周致敏（一级致敏）（一级致敏）CSD皮层异常活动皮层异常活动脑膜血管扩张，水肿脑膜血管扩张，水肿形成神经源性炎症形成神经源性炎症激活脑膜血管周围激活脑膜血管周围的三叉神经的三叉神经三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核持续激活持续激活02040608050701030Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC an

19、d standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).2 h头痛缓解率*(95% CI)佐米曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg利扎曲坦 10 mg舒马曲坦100 mg% Patients (N=24,089)偏头痛2小时缓解率利扎曲坦 10 mg2 h头痛消失率*(95% CI)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended init

20、ial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).舒马曲坦 100 mg佐米曲坦 2.5 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg佐米曲坦 12.5 mg010203040% 患者百分率 (N=24,089)50偏头痛2小时消失率阿莫曲坦 12.5 mg依立曲坦 40 mg010203040头痛持续消失率* (95% CI)% Patients (N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;35

21、8:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦10 mg舒马曲坦100 mg佐米曲坦2.5 mg舒马曲坦 50 mg那拉曲坦 2.5 mg偏头痛24小时持续消失率0102030405060708090100至少2/3次头痛发作在2h缓解率*(95% CI)%患者百分比(N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:16

22、68-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒马曲坦 100 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次发作一致率（缓解）0102030405060% 患者百分比 (N=24,089)至少2/3次头痛发作在2h消失率*(95% CI)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;

23、358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒马曲坦 100 mg舒马曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次发作一致率（消失）0204060801002 h头痛缓解率*一致性: 2h头痛消失率(2/3次头痛发作中)*2 h头痛消失率*头痛持续消失率*% 患者百分比 (N=24,089)一致性: 2h头痛缓解率(2/3次头痛发作中)*Adapted f