医院二甲评审医务科准备材料目录[1]

1、精选文档医院评审医务科准备材料目录、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见W医院管理手册上册，P105152 ）二）临床诊疗指南 XXX 病学分册，人卫版， 2009 年三）临床技术操作规范 XXX 病学分册，军医版， 2008 年四）XXX 科临床诊疗资料1 、 XXX 科前五位单病种诊疗常规2、XXX 系统疾病诊疗及护理规范3 、XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版）；中册， P44111 ）（五）各级人员岗位职责（见W医院管理资料汇编，上册， P5298（六）工作制度（见w医院管理资料汇编，中册，P44111）七）医务人员档案（证书）八）科室排班表、医疗质量持续改进管理：)P1410

2、8 )（一）医院医疗核心制度（见w医院管理资料汇编，中册， P1443（二）医疗安全、输血、病案书写（见w医院管理资料汇编，中册，三）医务科医疗质量管理文件汇总册四）医务科检查结果及反馈资料五）医疗质量管理与持续改进记录本1 、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4 、XXX 科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见医疗法律法规手册（二）医疗安全应急预案及处理（见医院管理资料汇编（三）XXX 科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2 、XXX 系统急危重症应急预案及流程3 、XXX

3、科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见W医院管理资料汇编，中册,（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX 科医院感染管理文件），中册）P112203 )1、XXX 科院感管理小组组成及分工职责2 、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（

4、六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本三）会诊记录本可编辑精选文档（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本，第一篇）9 0J /rm /（三

5、）临床教学管理制度（见医院管理资料汇编教学与科研（四）XXX 科临床实习教学文件1 、XXX 科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1 、XXX 科十二五规划2 、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4 、医德医风奖惩细则5 、临床医师医德医风考评制度实施方案6 、 XXX 科医德医风培训讲稿7 、行风建设目标责任书8 、公民道德建设实施纲要9 、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行

6、风建设、精神文明记录本可编辑精选文档（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX 科临床实习小讲座记录表（五）XXX 科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1 、XXX 科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3 、XXX 科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5 、2011 年抗菌药物分级管理建议保留的 50 个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 2009 38 号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发 2009 107 号）8、医院关于抗