城镇居民基本医疗保险参保登记表_第1页
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文档简介

1、城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP SyStem OffiCe room GEIHUAlbH-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表基本信息姓名:性别*出生日期*照片粘贴处近期1寸彩色红底免冠男女年月日居民身份证号*（18 位）户籍具体地址*省市区街（路）小区楼（号）单元室联系电话*家庭住址*（暂住地址）市区街（路）小区楼（号）单元室人员类别1、儿童学生及其他18岁以下居民：普通新生儿低*保重度残疾2、老年居民：普通低保 重度残疾3、其他非从业居民：普通低保 重度残疾低保人员证件有效期截止日期：年 月证号： 日重度残疾人员证件发证日期：年 月证号：

2、日供养或监护人姓名与参保人关系联系电话居民身份证号（18位）本人自愿参加济南 市城镇居民基本医疗保 险，保证按规定的缴费 期和缴费标准及时缴纳 医疗保险费。*参保人（签字）：供养或监护人（签字）：年 月日单位（盖章）年 月 日区医疗保险经办机构（盖章）年 月 日备注：本表“ *”标示项为参保人必须填写项目；单位为街道（镇）劳动保障工作机构、各类学校或托幼机构；由区医疗保险经办机构留存本表。信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明:一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号， 暂住地址为不具有本市常住

3、户口人员暂住证的登记地址。三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况上划:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学 校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常 住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基 本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随 时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范 围的老年居民，填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、 未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有城市居民最低生活保障证的居民，在第1-3项对应类别所属情 况上划“丁” ；每项中具备多种情况可复选；（五）持有中华人民共和国残疾人证，且残疾等级为中华人民共和国残 疾人证所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况上划“J”；每项中具备多种情况可复选。四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印 件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。五、照

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