气管切开的气道管理新进展

1、气管切开的气道管理新进展1 气道湿化气管切开后 ,空气直接经气管套管进入下呼吸道, 失去了上 呼吸道对吸入空气的加湿与加温、 清洁与过滤作用， 呼吸道水分 丧失可达 800 ml/d3 ，吸入的枯燥空气易损伤气管黏膜，气管 内的分泌物容易结痂， 堵塞呼吸道，影响呼吸 4 。气道湿化的 目的是稀释分泌物以利于吸引或 咳出， 保证分泌物引流通畅； 为 补充每日消耗量， 维持支气管表皮细 胞纤毛的正常功能 , 使支气 管分泌物向上移动。 多年来， 临床上一直将 气管内滴注生理盐水 作为对气管切开患者的一项常规护理操作， 通常多 采用间断或定 时用注射器沿气管套管边缘滴入 3? 5 ml/30 ? 6

2、0 min ，每次 吸痰前后再滴注3? 5 ml,有人主张在患者吸气末滴入，而李莉娟等认 为在患者吸气时沿管壁滴入 , 能将湿化液吸入器官 深处 , 从而提高其稀释 痰液、湿化气道的作用。1.1 湿化方法对于痰液不稀不稠、吸痰无阻力者 , 采用超声雾化法加间隙 气管内 滴药法 ;对于气道枯燥、 痰液浓稠、 很难吸出者 , 采用持续 给药法。对 于气管切开时间较长、痰液较稠、吸痰有阻力者 , 可 采用气道灌洗法。 气 道灌洗法是从导管口注入生理盐水或湿化药 物 5? 15 ml ，保存 15 s 吸 出，每日不超过 4 次，每次灌注量 不超过 20 ml7 。通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以

3、防止分泌物结痂所引起的气道堵塞 8 。1.2 湿化液的选择使用生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液 , 而且还会造 成细支气 管阻塞和感染。 国外新的护理操作常规中已不将滴注生 理盐水作为气管 切开患者的常规护理操作 9 。因为生理盐水进 入支气管肺内水分蒸发快 盐分沉积在肺泡及支气管 , 形成高 渗状态 , 引起支气管肺水肿 , 不利于 气体交换。有学者提出用 0.45% 的盐水代替生理盐水，因 0.45 % 的盐水 湿化效果优于生理 盐水 , 吸入后在气道内再浓缩接近生理盐水，对支气管 没有刺激 作用 10 。1.3 加温气道湿化有研究说明，采用加温气道湿化法， 湿化液温度与体温接近， 对下

4、 呼吸道黏膜刺激小， 不易出现皮下及纵隔气肿， 滴药时咳嗽 减轻，肺部 感染率下降 11 ；适宜温度的气体可使气管、支气管 扩张，并有防止气 道痉挛的作用。经人工气道吸入的气体，温度应达32C? 34 C,相对湿度达 95%-100% 如温度和湿度低于以 上水平， 就产生湿度缺乏； 高于此 水平 , 即可能发生液体过度负 荷和患者感觉不适 12 。大多数定容型呼 吸机上装有电热恒温蒸 汽发生器 ，能使湿化器贮罐内的无菌蒸馏水温度 调控在32C?35C 13, 加温后产生蒸汽 ，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少 寒冷、枯燥气体对呼吸道黏膜的刺激，有气道湿化充足 的优点， 是使用 呼吸机的最

5、正确气道湿化方法， 几乎能使湿化气体到达 100% 勺湿度。 Marti ns 等14报道使用加温湿化器与未使用 湿化器 进行比拟， 明显提高通气气流的相对湿度和温度。 而恒温 湿化给氧法能 显著提高 PaO2 患者感觉呼吸道温和舒适， 咳痰 容易。林雁娟 15 提出， 最正确方法是使用新型加温加湿吸氧装 置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至 37C，从而到达湿化作用。袁月华等 16认为，以 0.3? 0.8 ml/min 的速度持续加温雾化 所提供勺雾 化气流可到达或超过患者勺吸气量， 有助于保持呼吸 道正常功能 , 防止 了在人工气道口滴液及湿纱布覆盖等造成的 不平安因素，加温湿化 接近 37

6、C能防止吸入气温过低所引起 的支气管纤毛运动减弱，充分使气管、 支气管扩张湿化，具有较 好的改善肺通气的作用。在雾化液中，因温度高 而降低药效时， 那么不能使用加温雾化法。 同时保持室内适宜的温度、 湿度， 也是 降低气道枯燥的方法之一。1.4 人工鼻湿化人工鼻湿化是模拟人体解剖湿化系统的机制 , 将呼出气中 的热和水 气收集和利用 , 以温热和湿化吸入气体。 目前有吸湿性 冷凝湿化器和热 湿交换器等多种人工鼻 , 用于人工气道或机械 通气患者， 人工鼻对细菌 有一定的过滤作用， 长期机械通气患者 不能单独依靠人工鼻湿化， 有实 验结果显示 17 ：在成人吸气流 速和每分通气量的通常范围内时，

7、人工 鼻的输出气相对湿度为 75%左右，温度大约30 C。人工鼻具有较好的防 止呼吸道水分丢 失，保证气道获得有效、适当的湿化，减少病人呼吸机相 关肺炎(VAP) 的发生，提高了抢救成功率。1.5 药物湿化 无论是治疗性气管切开还是预防性气管切开 , 其感染 率都 较高。国外报道 18气管切开的肺炎发生率为 20.5% ? 30.3% ; 同 时 使用呼吸机时 VAP 发生率为 55.3%; 在 ICU 中气管切开继发肺 部感染为 39.2% ，机械通气时 VAP 发生率为 18%? 58%气管切开 后患者痰痂形成 是湿化缺乏所致， 肺部感染率随气道湿化程度降 低而升高。因此，常用 药物湿化来

8、防止痰痂形成和预防肺部感染。 姚燕红 19 等提出湿化液加 入沐舒坦可促进纤毛运动； 参加地塞 米松、氨茶碱能解除支气管痉挛； 加 入庆大霉素可预防继发感染。 亦可用痰培养的敏感抗生素，集湿化给药于 一体控制肺部感染。2 吸痰的管理2.1 预防缺氧给予高氧合或高充气 缺氧是气管内吸痰最常发生的不 良反响之一。 防止气管内吸 痰引起的缺氧，目前常规在吸痰前后分别给予高浓度氧(常规100%)1 ? 2 min ，可增加肺泡 - 毛细血管的氧浓度梯度，促进氧 合，防 止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。 高充气是给病人肺 部充气量大于 其潮气量， 可防止因吸引引起缺氧。 但高充气不是 绝对没有危险，可

9、能 引起气压损伤 , 因而不能作为常规使用。如 高氧合后吸氧病人的血氧饱和 度保持稳定，可不必做高充气。2.2 吸痰由于人工气道的建立 , 会厌失去作用 , 咳嗽反射减弱 ,病人大 多不 能自己排痰 ,极易造成分泌物潴留而堵塞气道 , 加重呼吸困 难。2.2.1 吸痰指征呼吸音减弱 ,呼吸困难 ,从气管导管口可以 看到分 泌物 , 有痰鸣音或呼吸哮鸣音 , 病人氧分压或血氧饱和度 突然降低 , 使 用的呼吸机出现高压报警。2.2.2 负压选择压力过高易损伤气管内壁 , 压力过低使吸痰 不净 ， 负压应保持在 10.7? 20.0 kPa20 。2.2.3 刺激咳痰如病人咳嗽反射好 , 可适当刺

10、激病人 , 使其 自行将 深部的痰由气管套管口喷出 , 然后在气管切开口内吸净残 留痰液 ,从而避 免了深部吸痰 21 。2.2.4 及时吸痰过去 , 我们“遵医嘱和“按时间给予患 者吸痰， 这些都是“按时吸痰，常规上是 2 h 吸痰 1 次，现在 我们认为应该适时吸痰， 即“按需吸痰。 吸痰是机械通气病人 的主要 护理措施之一 , 吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损 伤, 加重低氧血 症和急性左心衰竭 22 。2.2.5 采用密闭式吸痰法国外在 20 世纪 80 年 代 开始使用密闭式气管内吸引 ,Cereda 等观察密闭式气管内吸 引, 发现动脉 血氧饱和度变化较小 , 而开放式气管内吸

11、引那么动脉 血氧饱和度明显下降 , 且肺容量较密闭式明显降低。目前国外采 用密闭式气管内吸引较开放式吸 引更为普遍。密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作 , 吸痰管外套透明薄膜 , 整个吸痰过程都是在密闭情况下完成的。开放式吸痰在吸痰过程中需要脱离呼吸机使用密闭式吸痰 法,使吸痰不中断氧疗 ,负压吸引时 ,从吸痰管周围卷入的气体仍 为氧浓度较高的 气体 , 可在一定程度上防止低氧血症 23 。相关 研究说明 24, 采用密 闭法吸痰后血性痰液及肺部感染发生情况 均明显优于开放式吸痰法 ;同时 , 患者心理上的恐惧感减轻 ,平安 感增强。3 胸部物理疗法3.1 体位引流引流肺病灶

12、的部位 ,根据胸部 X 线检查 ,必要时结合支气管 造影， 肺 CT 确定。体位引流每天 2 次或 3 次,总治疗时间 30? 45 min 。因为夜 间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱 , 气道分泌物易在 睡眠时潴留 , 故在早晨清 醒后应用体位引流效果最好。有支气管 痉挛的病人 , 在体位引流前可先吸 入支气管舒张剂。气管切开当 日不宜多变换体位以防套管脱出 25 。3.2 胸部叩拍、振动和摇动 一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向 , 从上往下拍 , 叩拍时间 1? 5 min 。振动是双手掌交叉重叠 , 在引流肺区 , 间歇施 加一定 压力，振动频率 10? 15 Hz 。摇动是晃动病人身体

13、，用于松 解气道分泌 物 , 效果不肯定 , 应用少。对任何有肺坏死病变 , 尤其 是肺大泡病人 , 应 禁用叩拍和振动。3.3 咳嗽训练咳嗽是去除大气道过多黏液的有效技术。 咳嗽训练常用的方 法为有 力呼气技术。 用力呼气技术由 1 次或 2 次用力呼气组成 , 呼气由中肺容量开始持续到低肺容量 , 接着咳痰或进行有效地咳 嗽 , 然后放松呼吸一段 时间再重新开始 ,呼气时病人以双上臂快 速内收压迫自己侧胸壁来辅助用 力呼气。4 预防并发症气管切开的病人有 69% 出现胃内容物误吸 26, 在注入食物 时应抬 高床头，使病人半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊 放气减轻对食道 压迫，再注入食

14、物 , 可防止食物反流。并应定期 检查气管套管固定松紧是 否适宜 ,太紧压迫颈部血管 , 太松套管 易脱出，以放入 1 手指为宜。应 特别注意防止脱管或管道阻塞， 常规更换气管导管， 可以防止肉芽组织 的形成 27 。造成套管堵 塞的常见原因有套管内分泌物干结、 套管弯度 太大或病人体位改 变 28 。高效的管道护理并辅以气道湿化与吸引， 可 以减少并发 症的发生。5 气管套管的位置管理 注意评估气管切开患者的神志及体位的变化， 头部、 四肢的 活动度。 对神志清楚者讲明导管的意义及考前须知， 防 止患者自 行拔除；对神志不清、 躁动的患者应给予适当的肢体约束或镇静。 患者变换体位时， 应注意

15、调节好导管的位置和呼吸机管路， 以防 气管导 管脱出。套管系带要一长一短，套管系带打手术结，松紧 度适宜，以放入 1 指为宜。6 气囊的管理 由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力, 保持在2.45 kPa 以下, 即低于正常的毛细血管灌注压。利用气囊测压表可科学地冲、 放气, 保证护理工作准确无误。 由于气囊放气后 1 h 内气囊压迫过 的黏膜毛细血管血流难以恢复， 所以认为气囊定时 放气是不需要的 29 。 但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要 的。如果病人不能配合，最好 2 人操作 ,边放气边吸引渗漏的分 泌物。清醒后，在临床

16、上采用单人操作 , 先 将气管和口腔内痰液 吸净后，嘱病人屏气后用力咳嗽，在大气量冲出时放 气囊 , 咳嗽 末将气囊充上，再次吸引分泌物，这样病人无不适感。放气囊时 病人最好 取平卧位 , 以免痰多而出现气囊测压不准的高压力显示 和漏气造成的坠积 性肺炎。7 切口护理 气管切开部位保持清洁、枯燥，根据分泌物的多少、敷 料的 清洁程度决定换药的次数，一般 1 次/ d ；被痰液浸渍的纱布应 随 时更换，切口周围用 75 % 酒精棉球消毒 2 次/ d 。8 脱管的护理 病人病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排 痰，痰 液减少，可进行堵管试验。如堵管 24? 48 h ，病人无呼吸困难， 能 入睡、进