2020年关于医疗机构依法执业的自查报告

1、关于医疗机构依法执业的自查报告医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则所称 医疗机构，是指依据医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实 施细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构。根据×××市卫生局 ×××市 xx 年基层医疗机构集中整顿工 作实施方案 （卫医发 xx15号）的工作要求，按照×××县卫生 局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见， ×××卫生院高 度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。一、领导高度重视，

2、成立自查领导小组于 4月 19日召开了医疗机构整顿工作会议， 学习贯彻××× 市基层医疗机构集中整顿工作实施方案 ，全院医务人员开展医疗卫 生法律、法规学习，把执业医师法 、医疗机构管理条例 、护 士条例、处方管理办法、病历书写规范等规范和学习列入 对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科 室负责人为成员的领导小组， 就卫生院规范依法执业提升医院管理水 平开展自查自纠。二、坚持依法执业，规范执业范围1 、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业 活动，无超诊疗科目行医现象。2 、卫生院现有工作人员 48人，执业医师、执业助理医师 13人

3、， 执业护士 14人、药剂师 6人、医学影像技术人员 2 人、检验技术人 员 1 人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。3 、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。4 、没有违法、违规发布医疗广告5 、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。6 、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、 规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规 写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、 不得延误完成时间。范、中医病历书写基本规范、处方管理 办法等进行规范书三、认真落实基本药物制度×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区

4、服务站和村卫 生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、 过期、失效药品。四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”， 杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严 格落实医院感染和传染病报告制度。 所有一次性使用医疗用品用后做 到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗 废物交接记录，无转卖、赠送等情况。总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行 为，为提高医疗质量打下扎实的基础。为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实执 业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗卫

5、生 机构医疗废物管理办法等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃 物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在 xx 年我县以 着力长效监管机制建设为工作目的， 通过开展医疗机构 “依法执业报 健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记 分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平， 并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：一、我县现状我县目前共有各类医疗卫生机构 34 家，其中县属医疗卫生机构 5家（包括 3家县属医疗机构和 2家公共卫生机构 ） ，乡镇卫生院 7家， 村卫生室 17 家，个体诊所 1家，学校、企业医务室 5家。从事医疗 卫生服务工

6、作的卫技人员共 448 名，其中执业医师 132 名，执业助理 医师 33名，乡村医生 21 名，执业护士 139名，药剂人员 39名，医 技检验人员 29 名，其他卫技人员 55人。辖区内有医疗废物集中处臵 单位 1 家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处臵， 其余乡镇 医疗机构废物自行焚烧处臵。 7 家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规 范级指标的共 6 家，规范率为 85.71%。二、主要工作开展情况（ 一） 提高认识，落实监管职责 我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局 两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点， 将医疗机构依法执业作 为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维

7、护社会和谐稳定，促进我县 社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落 实监管职责。（ 二） 强化监管，规范执业行为 在日常监管中，我县以乡镇卫生院 （ 社区卫生服务中心、站 ）、 个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人 员依法执业情况、 医疗广告发布情况为重点检查内容， 通过严把许可 校验、强化医务人员法制意识等方式方法， 进一步规范医疗机构执业 行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。 在医疗机构执业许可年审 校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符， 名称与核准 名称是否一致， 医护人

8、员是否持证执业等作为审核关键要素， 发现有 违规违法现象的一律不予校验。 二是加强对医护人员法律法规知识培 训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责 任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训， 提升医疗机构 整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行 及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗 科目等情况进行严肃处理。 四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机 构执业分级监管工作， 建立长效管理机制。 目前除县属 4 家医疗机构 外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共 31 家。已开展 31 家，量化分级实施率 100%，其中 2

9、 家为规范级， 29 家为合格级。（ 三） 注重实效，推进医废处臵规范化建设 我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整 改相结合的原则， 逐步规范我县医疗机构医疗废物的处臵行为。 一是 重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处臵的规范化建设， 严格按照 医 疗废物管理条例、 医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，监 督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责， 规范分类收集和运送程序， 规范建设医疗废物的暂时储存设施、 设备。杜绝医疗废物的随意流失、 泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、 处臵等重点环节开展监督检查。 三是对医疗废物集中处臵单位加强指 导和监管。 对医疗废

10、物集中处臵单位的处臵能力进行评估， 全面掌握 处臵设施建立和运行情况。（ 四） 加强自查自改，落实整改要求 我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生 局上半年督查后， 及时召集卫生局、 卫生监督所和各医疗机构相关负 责人，根据督查发现的问题， 共同商讨整改方案， 落实各项整改责任， 明确了以卫生局督查整改、 卫生监督所指导整改、 医疗机构落实整改 的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进 一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相 应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强 了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定

11、人、定岗、 定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、 医疗器械消毒登记、 医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料， 对 格式不正确、 登记不详细的登记表格进行修改， 做到每项工作均有记 录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。根据市卫生局医疗机构 依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见， 我局及时对 存在问题进行逐项督促整改。 县卫生监督所承担指导整改职责， 依据 执业医师法、 医院消毒供应中心管理规范、医疗机构医疗 废物处臵规范、发热门诊设臵规范等法律法规、规章的规定， 到各医疗机构进行现场指导。 在医疗机构现有条件下， 充分利用可利 用的人力、物力资源，与医疗

12、机构切实解决存在的问题。同时加大对 医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善 了部分设施设备， 如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人 员进行重新注册， 对医疗废物处臵加强管理， 规范院内医疗废物运转 流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废 物应急预案 ; 县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定 相关工作制度和工作流程， 加强对医务人员院感防控知识培训， 对消 毒供应室进行整改， 设臵污染区与清洁区之间的缓冲区， 安装防尘防 蝇设施。（ 五） 转变监管模式，落实不良行为记分管理 根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县 实

13、际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。 一是加强学习， 提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作， 认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不 良执业行为记分管理工作实施方案和内容。 二是落实职责，明确分工。 县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门， 及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科， 由县 卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、 监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督 所将采取日常监管、专项督查、暗访、

14、定期与不定期抽查相结合等多 种形式，对医疗机构进行随机监督检查， 并将记分管理将作为卫生行 政部门对医疗机构进行校验的重要依据， 不良执业行为记分情况作为 医疗机构年度校验必须提交的材料之一。 通过监管， 提高医疗机构的 质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。三、存在问题和困难 经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和 医疗废物规范处臵情况得到进一步规范。 但是因为人员编制、 工作经 费、交通等原因，还是存在以下几点问题： 一是乡镇卫生院执业医师、 执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执 业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不 够，医护人员法制意识需要提高。 三是县内医疗废物集中处臵单位虽 然持有经营许可证， 但许可项目中不包括医疗废物处臵。 集中处臵单 位焚烧炉趋于老化， 对处臵能力带来一定影响。 四是本岛以外的乡镇 卫生院由于交通不方便， 医疗废物不能集中处臵， 各乡镇卫生院自行 焚烧销毁处臵不规范， 如医疗废物产生量少， 存在暂存日期超过两天 的现象。四、下一步工作打算（ 一 ） 加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提 高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。（ 二） 进一步贯彻落实执业医师法、母婴保健法、医