妇科临床路径汇总情况

1、子宫腺肌病临床路径（ 2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10： N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3： 68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 症状：痛经、月经量增多等。2. 妇科检查：子宫增大、压痛等。3. 辅助检查：盆腔 B超及血CA125等提示。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方式：子宫切除术。2. 手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住院日为W 12天。（五

2、）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10: N80.003?宫腺肌病疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超声、心电图、胸部 X片。2. 根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功

3、能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第3-4 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复w 8天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据

4、患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。、子宫腺肌病临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10: N80.003 ）彳H宫切除术(ICD-9-CM-3 : 68.3/68.4/68.5)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年_月_日出院日期： 年月日标准住院日：w 12天时间住院第1

5、天住院第2天住院第3-4天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开检查单上级医师查房与术前评估口初步确定手术方式和日期口上级医师查房口完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊元成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写口向患者及家属交待病情、围手 术期注意事项口签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书 R口手术标本常规送石蜡组 织病理学检查口术者完成手术记录口完成术后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代病情、 术中情况及术后注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口血、尿、大便常规口

6、 肝肾功能、电解质、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病筛 查口宫颈TCI或巴氏涂片口盆腔超声、胸片、心电图口必要时行血清肿瘤标记物，腹 部超声，盆腔 CT或MRI,肠 道及泌尿系造影，心、肺功能 测定长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉下经腹腔 镜或开腹或经阴道行子宫切 除术口手术野皮肤准备 配血400ml 术前禁食水口阴道准备口肠道准备口抗生素口导尿包口其他特殊医嘱长期医嘱：口禁食水口 一级护理口引流（酌情处理）口留置尿管口会阴冲洗口抗生素临时医嘱：口今日在全麻或腰硬联合 麻醉下经腹腔镜或经开 腹或经阴道行子宫切除 术口

7、心电监护、吸氧（必要时） 口补液、维持水电平衡口酌情使用止吐、止痛药物 口其他特殊医嘱主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教、备皮等术前准备口通知患者晚22时后禁食水口观察患者病情变化口术后心理与生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名4时间住院第4-5天 （术后第1日）住院第5-8天（术后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口观察病情变化口完成常规病历书写口注意引流量注意观察生命体征等口可拔除导尿管上级医师查房口完成常规病历书写口 根据引流情

8、况明确是否拔除 引流管口拔除导尿管口上级医师查房，进行手术 及伤口评估，明确是否出 院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等口向患者交代出院后的注意 事项重 点 医 嘱长期医嘱：口 一级护理流质口抗生素口可停留置导尿临时医嘱：换药口 酌情使用止吐、止痛药物 口补液、维持水电解质平衡 口其他特殊医嘱长期医嘱：口二级护理口半流质或者普食（根据情况）口停引流记量口停留置导尿，临时医嘱：换药 复查相关检验（血、尿常规 等）出院医嘱：全彳6周禁性生活及盆浴6周口出院带约主要 护理 工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口指导患

9、者术后康复口出院宣教口协助患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名卵巢良性肿瘤临床路径（ 2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10： D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3： 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 妇科检查提示。2. 盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南- 妇产

10、科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为W 10天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2. 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3）血清肿瘤标记物；（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（

11、5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X片。2. 根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔CT 或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复w 7天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常

12、规。2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3. 因手术并发症需要进一步治疗。4. 术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 卵巢良性

13、肿瘤（ICD-10: D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：一年 月 日而加日期：一奔月 1标准住院日：工 10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开检查单上级医师查房与术前评估口初步确定手术方式和日期上级医师查房口完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊口完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写口向患者及家属交代病情、围手术 期注意事项口签署手术

14、知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书 R口手术标本常规送石蜡组织病 理学检查口术者完成手术记录口完成术后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代病情及术 后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口血、尿、大便常规口肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病筛查、血清肿瘤标记物口宫颈TCI或巴氏涂片口盆腔超声、胸片、心电图口必要时行腹部超声，盆腔CT 或MRI,肠道及泌尿系造影， 心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻 或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开 腹行卵巢肿

15、瘤剥除术或附件切除 术口手术野皮肤准备 配血 术前禁食水口阴道准备口肠道准备口抗生素口导尿包口其他特殊医嘱长期医嘱：口 一级护理口明日流质饮食口保留腹腔引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量临时医嘱：口今日在在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或开腹行卵巢 肿瘤剥除术或附件切除术口心电监护、吸氧（必要时）口补液，维持水电平衡口酌情使用止吐、止痛药物口其他特殊医嘱主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备口通知患者晚22时后禁食水口观察患者病情变化口术后心理与生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原

16、因：1.2.护士 签名医师 签名9时间住院4-6日（术后第1日）住院5-7日（术后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口观察病情变化口完成病历书写口注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房口完成病历书写口拔除腹腔引流管（酌情）口拔除导尿管口上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等口 向患者交代出院后的注意 事项重 点 医 嘱长期医嘱：口 一级护理口流质饮食口抗生素口可停留置导尿管临时医嘱：换药口 酌情使用止吐、止痛药物 口补液、维持水电解质平衡 口其他特殊医嘱长期医嘱：口二级护理口半流质饮食（根据情况）口停

17、腹腔引流记量口停尿管接袋记量临时医嘱：换药复查血常规口复查血肿瘤标记物（术前异'吊石）出院医嘱： 全彳4周 禁盆浴和性生活 1个月 出院带药主要 护理 工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口指导患者术后康复口出院宣教口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名10宫颈癌临床路径（ 2009 年版）一、宫颈癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为宫颈癌（ICD-10 : C5I a2期-n a期行根治性全子宫切除+

18、腹膜后淋巴结切 除术（ICD-9-CM-3： 68.6/68.7/40.3/40.5 ）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， Staging Classifications and ClinicalPractice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGOCommittee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2. 妇科检查提示。3. 组织病理学诊断明确。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南- 妇产科学

19、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， Staging Classifications and ClinicalPractice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGOCommittee on Gynecologic Oncology ， The Third Edition）1. 手术方式：根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。2. 手术途径：开腹或经腹腔镜。11（四）标准住院日为w 20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10： C53 宫颈癌疾病编码。2. FIGO分期：I a2期-na期（肿瘤4cm,已完成术前辅助治疗者）。3.

20、 符合手术适应证，无手术禁忌证。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（ 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 4）盆、腹腔超声，胸部X 片，心电图。2.根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI,心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 28

21、5 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5 天。121. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。4. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复7-14 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。2. 术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3. 拔除导尿管后需测残余尿量。4. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤

22、口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2. 术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。133. 术后根据病理需辅助放化疗。4. 出现手术并发症需对症处理。14二、宫颈癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 宫颈癌（ICD-10 : C53）行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-368.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日标准住院日： 20天时间住院第1

23、天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开检查单上级医师查房与术前评估口初步确定手术方式和日期 上级医师查房口完成必要的相关科室会诊口完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 元成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写口向患者及家属交待病情、围手 术期注意事项口签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书川口手术标本常规送石蜡组 织病理学检查口术者完成手术记录口完成术后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代病情、 术中情况及术后注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口血、尿、大便

24、常规口 肝肾功能、电解质、血糖、血 型、凝血功能，感染性疾病筛 查口盆、腹腔超声，胸片，心电图口 根据病情需要血定： 肿瘤标记 物（血 SCC或CA125）,盆腔 CT或MRI,心、肺功能测定， 排泄性尿路造影等长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉卜开腹或经 腹腔镜行根治性全子宫切除术 +腹膜后淋巴结切除术 配血 术前禁食水口阴道准备口肠道准备口导尿包口抗生素口其他特殊医嘱长期医嘱：口改一级护理口禁食水口引流管口留置导尿管，记尿量临时医嘱：口今日在全麻或腰硬联合麻醉卜开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术 +腹膜后淋巴结切除术

25、口心电监护、吸氧（必要时）口补液、维持水电平衡口酌情使用止吐、止痛药物口其他特殊医嘱主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和制度口入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备 口通知患者22时后禁食水口观察患者病情变化口术后心理与生活护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士签名医师签名15时间住院第4-6天 （术后第1日）住院第5-14天（术后第2-10日）住院第15-20天（出院日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房口观察病情变化口完成病历书写口注意引流口注意观察生命体征等口上级医师查房口完成病历书写口拔除引流管（酌情）口膀胱功

26、能锻炼、拔导尿管（酌 情）口复核术后病理，确定是否行辅 助治疗口病情告知口上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院口测残余尿（已拔除导尿管者）口完成出院记录、病案首页、出院证明书等口 向患者交代出院后的注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱：口 一级护理口流质饮食口留置引流管、记引流量口留置导尿管、记尿量口抗生素临时医嘱：口换药口酌情使用止吐、止痛药物 口补液、维持水电解质平衡 口 复查血、尿常规、肝肾功 口其他特殊医嘱长期医嘱：口二级护理口半流质饮食/普食（根据情况）口停引流记量口停抗生素口拔除导尿管（酌情）临时医嘱：口换药口复查血、尿常规出院医嘱：口全彳6周口膀胱功能锻炼、预约拔除导 尿

27、管及测残余尿时间（留置 导尿管出院者）口禁盆浴和性生活指导口出院带药主要 护理 工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口出院宣教口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：护士 签名医师 签名16输卵管妊娠临床路径（ 2009 年版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10： O00.101 ）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.

28、0102/66.0201/66.0202 ）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（ 中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 症状：停经后腹痛、阴道流血。2. 妇科检查：宫颈举痛、附件包块。3. 辅助检查： 尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南- 妇产科学分册（ 中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 一般支持治疗：输液、输血（必要时）。2. 手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。3. 手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为w 10天。（五）进入路径标准。171. 第一诊断符合ICD-10： O00.101 输卵管妊娠疾病编码。2.

29、 符合手术适应证，无手术禁忌证。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血 B -hCG和尿 hCG（ 4） 感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒等） ；（ 5）盆、腹腔B 超，心电图，胸部X 片。2. 根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据

30、患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。2. 术中用药：麻醉常规用药。3. 输血：视术中情况而定。184. 病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7 天。1 .必须复查的检查项目：血B-hCG血常规、尿常规2 . 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 伤口愈合好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有急诊手术指征入院后应立即施行手术。2. 因诊断不

31、明确，导致术前住院时间延长。3. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。4. 因手术并发症需要进一步治疗。19、输卵管妊娠临床路径表单适用对象：第一诊断为 输卵管妊娠（ICD-10: O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3 : 66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：一年 月 日而承日期：一本月 1标准住院日：工 10天1时间住院第1天住院第2天（手术日）（住院第3天（术后第1日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成

32、病历书写口开检查单上级医师查房口完成术前准备与术前评估口根据检查结果行术前讨论，确定 手术方案口完成术前小结、上级医师查房记 录等病历书写口签署手术知情同意书、自费用品 协议书、输血同意书口向患者及家属交待围手术期注 点事项 R口手术标本常规送石蜡组织病 理学检查口术者完成手术记录口完成术后病程上级医师查房口向患者及家属交代病情及术 后注意事项口上级医师查房，注意病情变化口完成常规病历书写口注意腹腔引流量注意观察体温、血压等 复查血3 - hCG、血常规重 点 医 嘱长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食临时医嘱：口血、尿、大便常规口 3 -hCG 尿hCG肝肾功能、电 解质、血糖、凝血功能、血型

33、、 感染性疾病筛查口盆、腹腔B超，心电图，胸部X 片备血口必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第 1-2天作为第1天。长期医嘱：口 一级护理口明日流质饮食口患者既往基础用药口保留腹腔引流管（酌情），记 引流量口留置导尿，记尿量临时医嘱： 术前医嘱：常规准备在全麻或 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或 开腹行输卵管切开取胚术或 输卵管切除术术前禁食水口抗生素口心电监护、吸氧（必要时）口补液、维持水电平衡口其他特殊医嘱长期医嘱：口半流质饮食（根据情况） 口拔尿管、停尿管接袋计量 临时医嘱：换药止痛口补液（根据情况）口血3 - hCG、血常规主要 护理 工作口入院宣教

34、口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教、备皮等术前准备口通知患者禁食水口观察患者病情变化口术后心理与生活护理口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名10时间住院4-5天（术后第2-3天）住院第4-10天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口完成常规病历书写口拔除腹腔引流管（酌情）口 上级医师查房，进行手术及伤口评估， 确定有无手术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 等，向患者交代出院后的注意事项，如： 返院复

35、诊的时间、地点，发生紧急情况 时的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：口普食口拔除腹腔引流管、停引流计量（酌情）口改二级护理临时医嘱：换药出院医嘱： 复查血3 - hCG至正常 全彳4周 禁盆浴和性生活1个月口避孕指导口出院带药主要 护理 工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口指导患者术后康复口出院宣教口协助患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名11子宫平滑肌瘤临床路径（ 2009 版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ ICD10： D25）行经腹子宫全/次全切除术（

36、ICD9CM-3： 68.39/68.49 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/ 或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤A妊娠10周子宫；（ 2）月经过多、继发贫血；（ 3）有压迫症状；（ 4）可疑恶变。122. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W11天。（五

37、）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10： D25 子宫平滑肌瘤疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3 天，必须的检查项目。1. 血常规、血型；2. 尿常规；3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查（ 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） ；6. 心电图；7. 胸部X光片；8. 超声检查；9. 宫颈刮片（有条件可选择 TCT或CCT ;10. 阴道清洁度检查；CA25、hCG等）11. 其他根据病情需要而定（如血清13（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

38、1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）应用预防性抗菌药物；2. 预防性用药时间为术前30 分钟；3. 手术超时3 小时加用一次抗菌药物；4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-4 天。1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2. 术中用药：止血药物和其他必需用药；3. 输血：必要时；4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复w 7天。1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊

39、断转归） 。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；143. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1. 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间 延长。2. 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间 延长。3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察， 导致住院时间延长。15二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤（ICD10: D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3: 68.39/68.49 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日出院日期： 年

40、月 日标准住院日 W11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作U词问病史、体格检查口下达医嘱、开出各项检查单口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断口开始术前准备，连续 3天口实施各坝实验室检查和影像学检查口上级医师查房及病程记录口继续术前准备口二级医师检诊口进行术前讨论 向家属交待病情和后关手术事项口签署“手术知情同意书”口签署“输血知情同意书” 完成术前准备口卜达手术医嘱，并提交手术通知单口麻醉医师查看患者，签署“麻 醉知情同意书” 元成术前小结重点医嘱长期医嘱：口妇科常规护理口 n级护理普食 阴道冲洗 临时医嘱：口妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血口血常规+血型口尿常规口便常规口凝血功能口生化检查口感染性疾病筛查 心电图口胸部X光片 超声检查（盆腔，必要时上腹 部：肝胆胰脾肾）长期医嘱：口妇科常规护理口 n级护理普食口阴道上药药物（阴道上药）术前医嘱：口明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 术晨禁食水口术区备皮口静脉取血 交叉备血口抗菌药物皮试口生理盐水10ml,皮试用口肠道准备口留置尿管（术晨）口阴道擦洗（术晨） 碘伏100ml,阴道擦洗用主 要 护 理 工 作口按入院流程做