2017年我院临床科室主任管理考核细则

1、表12017年临床科室主任、护士长管理考核细则（一） 岗位 基本 要求 11 分序 号考核 内容考核标准考核科室考核办法责任人1管理手册科主任管理手册必须由本人如实填写，非本人书 写，发现一次扣 5 分；内容不实，每处扣 1 分。分管院长检查科主任管理手册书写情况2通讯畅通临时突发公共事件，电话关机或无法接通，每次扣 1 分。办公室科室科主任、护士长电话沟通记录本3坚持周会周会每少开 1 次，扣 0.5 分，未及时传达会议精神， 每次扣 1 分。办公室检查科主任管理手册记录情况4查房次数每周至少 2 次大查房，每少 1 次扣 1 分。医务科检查住院病历、病程记录情况5科室晨会每日早上 8 点科

2、室召开交班，发现一次未及时交班开 会，扣 2 分。医务科不定时检查6劳动纪律科主任、护士长要积极参加医院组织的各种会议、学 习等活动，并组织好本部位人员参加。请假、早退、 迟到各扣 1 分；旷会第一次扣 3 分，全院通报批评， 第二次扣当月绩效， 第三次就地免职； 坚守工作岗位， 外出请假，私自外出不请假，脱岗、离岗，第一次扣 3 分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，累计三次， 就地免职； 不得私自院外服务， 发现一次， 就地免职。办公室劳动纪律登记本、会议签到、每周不定时 查岗 2 次，查科室负责人在岗情况。7院部工作内部考核及时完成医院安排的各项任务（如集体活动、人员调 整等）一次未安排落

3、实扣 1 分，未及时完成扣 0.5 分； 每月 5 号前，按要求书写月工作总结记录并上交绩效 办，不及时上交扣 2 分；内容不符合要求，每处扣 1 分。每月 5 号前完成内部工作量及质量考核，结果上 报绩效办，未完成扣 2 分，流于形式扣 1 分。无考核 结果或考核办法扣 5 分。办公室及 绩效办相 关科室院部工作登记本，核对考核结果与职能部 门检查结果是否一致。2（二）科室 管理12 分序 号考核内容考核标准考核 科室考核办法责任人8请假制度科内职工违反请销假制度，吃空饷，不及时上班，每 人次扣 2 分。办公室检查科室出勤登记本、值班表9团结协作科间吵架，发现一次扣 2 分；科内吵架，发现一

4、次扣2 分；科间打架，发现一次扣 5 分；科内打架，发现 一次扣 5 分；因科内职工自身原因，导致相关人员到 医院扯皮、 打架的，发现一次扣 1分；上交科室矛盾， 不主动解决问题，每次扣 2 分。发生上述情况，符合 要求，相关人员先停岗，再处理。政工科 纠风办等纠风办、政工科等部门发现此类问题，及 时上报分管领导，并书面通知绩效办。10医务科分 类会议记 录人员参加监督， 平时检查抽查。科室内各类记录 本齐全，记录及时，缺一类记录本，扣 1 分，记录不 规范，每处扣 0.5 分，内容造假，每项扣 2 分。医务等相 关科室汇总科室记录本，对记录本记录内容进行 检查。医务科上报考核结果。11评审工

5、作科室对所分条款有完成计划，按时落实，一项落实不 到位，扣 0.5 分；各种登记本及时记录，不及时扣 0.5 分，内容造假扣 1分；档案盒内材料目录按 PDCA 次 序存放，未按要求，一项扣 0.5 分。评审办不定期督查，每周或每月检查。12病房管理病区、护士站、治疗室、医护值班室、储物室等干净、 整洁，物品摆放有序，一项不达标各扣 1 分。护理部每周行政查房时安排专人专项检查13环境清洁厉行节约， 水电气暖及时关闭， 一项不达标各扣 1 分；院总值班每天晚上14消防安全人为因素发生火（水）灾，造成经济损失，扣当月绩 效。积极参与消防知识培训、演练，一人不合格扣 1 分，不参加每人扣 2 分。

6、保卫科15成本管理每超标 1%扣 0.5 分。成本项包括：电费、办公用品、 耗材、卫生材料。核算办根据各科室的情况，制定出各科成本控制 范围。16价格管理多收、乱收、漏收等违反国家价格政策，每次扣 0.5 分。物价科每周检查各科室归档病历至少 1 份，对照 收费清单进行检查序 号考核内容考核标准考核 科室考核办法责任人（三）医疗 质量35 分17病历质量甲级病历 95%，每降低 1%扣 0.5 分，丙级病历每份 扣 1 分。出院病历及时归档， 超时每份病历每天扣 0.1 分。病历书写及时、病历、医嘱及时打印，未及时完 成病历扣 0.5 分/份，未及时打印扣 0.5分/份。医务科每月抽查出院患者

7、 50%的病历，按照住院 病历质量评价标准进行查对。18临床路径按十大指标要求，查完成情况医务科19出诊速度出诊（如急诊会诊、突发公共卫生事件）未按医院规 章制度执行，发现一次扣 1 分。医务科检查出诊登记记录表及总值班交班20科主任查 房（院晨 会）按医务科要求查房，未达到要求。如问题数不够，不 在要求范围，少一个扣 0.5 分；不交班扣 2 分；连续 两次非本人交班，扣除当月绩效。医务科查科主任交班记录21医疗安全发生医疗纠纷，每赔偿 1 万元，扣 2 分；造成恶劣影 响（不积极参加纠纷调解、 推诿、扯皮等）, 取消主任、 护士长当月效益。医务科医疗纠纷处理登记表22核心制度不能掌握及违反

8、医疗核心制度，每次扣 0.5 分。医务科院总值班抽查各科值班医生背诵医疗核心制度23病例讨论死亡病例、疑难病例、术前讨论 100%，疑难病例讨论 2次/ 月，每少 1 例，扣 0.5 分；若造假扣 2 分。医务科检查病例讨论记录本，医务科派人参加， 监督是否按要求做，并做好记录。24病床效率床位使用率 85%，按百分比折算， 每少 1 个在院病人 扣 0.5 分。科室核准病床数以医院公布为准。医务科统计各科每月病人数，计算各科每月病床使用率（四）护理 质量12 分25护理病历 质量护理记录缺陷，每处扣 0.2 分，护理记录包括：护理 记录单、体温单、入院健康教育。护理部由护理部成员及行政查房的

9、护士长每周不定时检查一次26核心制度不能掌握及违反护理核心制度，每次扣 0.5 分。护理部护理部成员及行政查房的护士长进行检查27医嘱执行医嘱执行不及时，每次扣 0.2 分；不执行医嘱，每次 扣 2 分；执行口头医嘱， 抢救病人除外， 每次扣 3 分。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次28护理安全符合带腕带的病人（意识障碍、新生儿、手术病人） 必须带腕带， 检查一次没有带， 扣 1 分；对意识障碍、 烦躁及特殊病人安全措施到位，必要时加床档、约束 带，做到六勤，防治褥疮的发生，出现褥疮，扣 1 分； 加温时严禁烫伤，若出现烫伤，扣 1 分。护理部由护理部成员及行政查房的护士

10、长每周不定时检查一次序 号考核内容考核标准考核 科室考核办法责任人29急救工作急救物品、药品随时处于备用状态，发现一次未符合 要求扣 0.5 分。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次（五） 医保 政策 5分30报销比例按照医院制定的标准，不达标扣 1 分；掌握医保、农 合政策及单病种付费流程，未掌握，每出现问题一次 扣 0.5 分。新农合合计每月各科出院病人报销人次和未报销 人次；抽查科室的医护人员对政策的掌握 情况。31目录外用 药发现目录外用药、不予补偿项目未签字，一份扣 0.5 分新农合抽查科室病历（六） 药事 管理 5分32药占比与 基药使用 率每项不达标各扣 1 分

11、。药学室根据各科室的情况，制定药占比与基药使用率33合理应用 抗菌素根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理抗菌素。 包括抗菌素使用率、使用强度等内容每发现一例不合 理使用扣科室 0.2 分，幷扣科室主任 0.1 分。33合理用药 处方质量根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理用药，包 括合理应用激素、抗肿瘤药物及中成药制剂。每发现 一例无目的用药，不合理配伍、或用法用量不合理、 各扣 1 分。每发现一例中药针剂同类联用，扣管床医 师联用之一的药物费用（价格较高的一种）幷扣科室 主任相应价格的 10%。处方合格率 95%，每降低 5% 扣 0.5 分；每月进行科内处方点评工作 1 次，并做好 记

12、录，少 1 次，扣 0.5 分。内容造假，扣 2 分。药学室每月对各科室运行病历检查不低于 2 次， 每次不低于 5 份病历。每月检查科室内每 名医师不少于 50 份处方，按照处方管理办 法进行查对。检查科室处方点评记录表。34送检率不达标按比例扣分药学室根据各科室的情况，制定送检率（七） 院感 控制 5分35院感控制执行医院感染控制规定，重点查手卫生及无菌操作、 物品存储、摆放、使用等。每违反 1 次扣 0.5 分；爆 发院感事件，扣除当月绩效。院感办每周一、四院感办进行检查（八） 预防 保健 5分36预防保健每漏报 1 例扣 1 分，每迟报 1 例扣 0.5 分，重大疫情 未按要求处理，扣

13、除当月绩效。防保科每周二、五防保科进行检查（九） 医德 医风 5分37电话回访按规定回访率达 90%以上，按医院回访规定执行回访 办公室检查回访记录（电脑回访结果）38患者满意患者满意度要求达到 90 分以上。 90%，扣 2 分。纠风办 护理部护士长对即将出院的患者进行问卷调查， 汇总统计得分，上交护理部。序 号考核内容考核标准考核 科室考核办法责任人39投诉纠纷合理解决患者诉求，上交问题，造成患者投诉，依据 投诉严重性扣罚，投诉至院级每次扣 1 分，投诉至县 级扣 5 分，投诉至县级以上或被媒体曝光扣当月绩效。纠风办检查投诉登记簿（十） 设备 使用 情况 3分40设备利用 率各科室每月设备产生的费用应达到该科室设备总价值 的 15%，每低于 1%扣 1 分。设备科