系统性红斑狼疮诊断与治疗

1、系统性红斑狼疮诊断与治疗系统性红斑狼疮诊断与治疗系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）l自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病lSLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病。临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病。l血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是和多系统累及是SLE的两个主要临床特征的两个主要临床特征系统性红斑狼疮l 病因病因 多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫）多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫）l 流行

2、病学流行病学 与种族的关系与种族的关系 与年龄的关系与年龄的关系 与性别的关系与性别的关系临床表现l 全身症状全身症状l 皮肤黏膜皮肤黏膜l 关节和肌肉关节和肌肉l 肾脏肾脏l 神经系统神经系统l 血液系统血液系统l 肺部肺部l 心脏心脏l 消化系统消化系统l 其他其他临床表现-全身症状l起病可为隐匿性、急性或暴发性起病可为隐匿性、急性或暴发性l异质性，可累及一个或多个系统异质性，可累及一个或多个系统l活动期常有全身症状，乏力、体重减轻及发热活动期常有全身症状，乏力、体重减轻及发热临床表现-皮肤与粘膜l蝶形红斑、盘状红斑等蝶形红斑、盘状红斑等l口腔溃疡口腔溃疡 30% 30% l脱发脱发 活动

3、期活动期 40% 40% 非疤痕性，可表现为：斑非疤痕性，可表现为：斑片状脱发、弥漫性稀发、全秃、狼疮发等。片状脱发、弥漫性稀发、全秃、狼疮发等。l雷诺现象雷诺现象 30% 30% l网状青斑、冻疮样皮损网状青斑、冻疮样皮损l光过敏光过敏 40%40%蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑狼疮的皮肤表现系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼

4、疮： 环形皮疹环形皮疹 日日晒晒后后 大大疱疱样样皮皮疹疹临床表现-皮肤、粘膜口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡 多为多为无痛无痛性，合并感性，合并感染，或累及咽部、口唇等染，或累及咽部、口唇等可出现疼痛，通常与可出现疼痛，通常与病情病情活动活动有关。有关。好发部位：好发部位： 颊、硬腭、唇颊、硬腭、唇临床表现-肌肉关节l常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏骨质破坏lSLESLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。增高。l无菌性股骨头坏死。无菌性股骨头坏死。l激素所致的肌病激素所致的肌病临床表现-心血管系统心脏病

5、变心脏病变 50%55% 50%55% 心包炎：尸检平均心包炎：尸检平均50%60%50%60%，35%35%有临床症状有临床症状心肌病变：尸检心肌病变：尸检 50%50%心内膜炎：心内膜炎：15%60% 15%60% 非细菌性疣状心内膜炎非细菌性疣状心内膜炎心律失常：心律失常：34%70%34%70%冠状动脉病变：冠状动脉病变：42%42%高血压：高血压：40%70%40%70%临床表现-呼吸系统呼吸系统肺胸膜病变肺胸膜病变 18%90% 胸膜炎：胸膜炎：24%，70% 为双侧，为双侧，30% 为单侧为单侧 狼疮肺炎：狼疮肺炎：30% 肺动脉高压：肺动脉高压：14% 肺间质纤维化：肺间质纤维

6、化：1%6%临床表现-狼疮性肾炎l属于属于SLESLE的严重临床表现的严重临床表现l在在5-25%5-25%的患者中为最初临床表现的患者中为最初临床表现l文献记载的患病率为文献记载的患病率为 30-50%30-50%l如果所有如果所有SLESLE患者均进行肾穿刺，则有超过患者均进行肾穿刺，则有超过95%95%的患者呈现组织病理学变化的患者呈现组织病理学变化狼疮性肾炎的病理分型 (International Society of Nephrology 2003)New classification I-VI, Weening et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2

7、004临床表现-NPSLE 神经精神神经精神-SLE 中枢系统中枢系统 外周神经外周神经l 弥漫性弥漫性 局灶性局灶性 混合性混合性l 可能相关的抗体：可能相关的抗体：ACL 抗抗 r-RNP 抗体；抗体神抗体；抗体神 经元抗体经元抗体1999年ACR NPSLE的分类-CNSCNS 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 脑血管病脑血管病 脱髓鞘综合征脱髓鞘综合征 头痛（偏头痛、良性颅压高）头痛（偏头痛、良性颅压高） 运动障碍（舞蹈病）运动障碍（舞蹈病） 肌病肌病 急性意识障碍急性意识障碍 癫痫癫痫 抑郁症抑郁症 认知功能障碍认知功能障碍 情感障碍情感障碍 精神异常精神异常 NPSLE诊断相关l必须被排除

8、非系统性红斑狼疮相关原因（尤其是感染，必须被排除非系统性红斑狼疮相关原因（尤其是感染，代谢紊乱，药物不良反应）代谢紊乱，药物不良反应）l大部分大部分NPSLENPSLE发生在发生在SLESLE初发时或诊断后前初发时或诊断后前2-42-4年，常伴年，常伴（50-6050-60）全身狼疮活动）全身狼疮活动lMRI MRI 可以帮助识别：可以帮助识别： 缺血缺血/ /血栓性病变血栓性病变 T2T2加权白质病变：在无其他因素的情况下（年龄增加权白质病变：在无其他因素的情况下（年龄增加，长期存在的系统性红斑狼疮，动脉粥样硬化的加，长期存在的系统性红斑狼疮，动脉粥样硬化的危险因素，心脏瓣膜病）可反映狼疮中

9、枢神经系统危险因素，心脏瓣膜病）可反映狼疮中枢神经系统的活动的活动临床表现-其他l血液系统： 70%SLE 慢性贫血，10%溶血性贫血，Coombs试验+,WBC下降，PLT下降l消化系统： 10% 的 SLE 为首发症状厌食，呕吐，恶心腹痛急性胰腺炎肝脏肿大和肝功异常lSLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。lSLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性免疫学检测-ANA及抗体谱抗体种类抗体种类 临床意义临床意义 细细胞胞核核 ANA 特异性差，

10、作为特异性差，作为SLE的的筛选实验筛选实验 抗抗ds-DNA抗体抗体 特异性高，效价随病情缓解而下降。特异性高，效价随病情缓解而下降。用于用于SLE诊断及疗效判断诊断及疗效判断 抗抗Sm抗体抗体 特异性高，用于特异性高，用于诊断诊断，与疾病活动无关，与疾病活动无关 抗核小体抗体抗核小体抗体对于对于SLE特异性高特异性高抗抗U1RNP抗体抗体 特异性不高，对特异性不高，对MCTD诊断意义较大诊断意义较大 抗抗SSA(Ro)抗体抗体 在以皮疹和光过敏为特点的在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮皮肤型狼疮多多见（对见（对干燥综合征干燥综合征诊断意义较大）诊断意义较大） 抗抗SSB(La)抗体抗体 抗

11、抗rRNP抗体抗体 特异性较高，出现在狼疮特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者神经系统损害者抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 对对药物性狼疮药物性狼疮意义较大意义较大诊断标准 or 分类标准l目前，尚无任何目前，尚无任何SLE分类标准被正式验证为诊分类标准被正式验证为诊断标准断标准l分类标准仅仅是分类标准仅仅是SLE诊断的重要辅助工具诊断的重要辅助工具分类标准的变迁l红斑狼疮是一异质性疾病，红斑狼疮是一异质性疾病，l从局限性盘型红斑狼疮（从局限性盘型红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑）、亚急性皮肤型红斑狼疮、和深部红斑狼疮到系统性红斑狼疮（狼疮、和深部红斑狼疮到系统性红斑狼疮（SLE）l有无系统性症

12、状是影响患者预后的决定性因素有无系统性症状是影响患者预后的决定性因素l自自1948年以来在美国、英国、日本和中国等国家地区年以来在美国、英国、日本和中国等国家地区已有已有20多种多种SLE分类标准相继提出分类标准相继提出 l分类标准的变迁映射了人类对狼疮这种疾病的不断加分类标准的变迁映射了人类对狼疮这种疾病的不断加深的认识深的认识1997年ACR分类标准l颊部红斑固定红斑，扁平或高起l在两颧突出部位盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕l光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹l从病史中得知或医生观察到口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡l一般为无痛性关节

13、炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液l浆膜炎 胸膜炎或心包炎l肾脏病变 尿蛋白0.5g/24小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）l神经病变 癫痫发作或精神病，l除外药物或已知的代谢紊乱血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少l免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）l抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常1997年ACR分类标准lSLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，

14、在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为86%和93% 。 1997年ACR分类标准特点l基于1982年标准制订的l相比于1982年的标准，1997年对分类标准的第十条标准（免疫学异常）进行改进或补充：1. 取消(a)项即LE细胞试验；2. (d)项改为抗磷脂抗体阳性试验：1).IgG或IgM抗心磷脂抗体阳性，2).标准方法检测狼疮抗凝因子阳性，3).梅毒血清学试验假阳性苍白螺旋体固定试验（Treponema pallidum immobilization）或荧光螺旋体抗体吸附试验阳性持续六个月以上 2009年SLICC的修订1982、1997标准仍有不

15、足标准仍有不足l皮肤病学标准太多皮肤病学标准太多l非侵蚀性关节炎是否需要影像学定义？非侵蚀性关节炎是否需要影像学定义？l浆膜炎是否应该包括腹膜炎？浆膜炎是否应该包括腹膜炎？l24h尿蛋白定量和管型尿蛋白定量和管型 VS 尿蛋白尿蛋白/肌酐、尿沉渣肌酐、尿沉渣l肾活检的重要性体现肾活检的重要性体现?l神经系统表现仅包括精神病和癫痫，而狼脑可有神经系统表现仅包括精神病和癫痫，而狼脑可有19种不同表现。种不同表现。l是否应该纳入临床采用的低补体血症？是否应该纳入临床采用的低补体血症？l不能体现抗不能体现抗dsDNA检测方法的差异。白细胞降低和淋巴细胞降低均无除检测方法的差异。白细胞降低和淋巴细胞降低

16、均无除外药物影响。外药物影响。 系统性红斑狼疮国际协作组（系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）在）在2009年年ACR大会上公布了对大会上公布了对ACR SLE分类标准的修订版分类标准的修订版 2009年SLICC对1997分类标准的修订l临床标准临床标准: l急性或亚急性皮肤狼疮表现急性或亚急性皮肤狼疮表现;l慢性皮肤狼疮表现慢性皮肤狼疮表现; l口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡; l非瘢痕性秃发非瘢痕性秃发; l炎性滑膜炎炎性滑膜炎 ,并可观察到并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵伴晨僵; l浆膜炎浆膜炎;l 肾脏病变肾脏病变: 用尿蛋白用尿蛋

17、白/肌酐比值（或肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少小时尿蛋白）算，至少500mg蛋蛋白白/24小时，或有红细胞管型；小时，或有红细胞管型； l 神经病变神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）； l溶血性贫血溶血性贫血; l白细胞减少白细胞减少 (至少至少1次细胞计数次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少 (至少至少1次次细胞计数细胞计数 1.0109/L) ; 血小板减少症血小板减少症 (至少至少 1次细胞计数次细胞计数 5 红细胞

18、/高倍视野，除外其他原因4尿蛋白4脓尿 5 白细胞/高倍视野，除外感染2皮疹新出现或反复出现2脱发新出现或反复出现2粘膜新出现或反复出现2胸膜炎2心包炎2低补体2抗 ds-DNA 抗体增加1发热 381血小板下降1白细胞下降 3 109/L（3000/mm3）轻型SLESLE诊断明确或高度怀疑，但临床稳定且无明显内脏损害。SLEDAI积分10分。中度活动型SLEn中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，SLEDAI积分在1014分。重型SLEl心脏：冠状动脉血管受累心脏：冠状动脉血管受累 , ,心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性 高血压；高血压；l肺

19、脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；维化；l消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；l血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3 )(WBC1,000/mm3 )，血小板，血小板减少减少(50,000/mm3 ) (50,000/mm3 ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；形成；l肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合

20、征；l神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎单神经炎/ /多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；l其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等非感染性高热有衰竭表现等狼疮危象l指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。治疗-病人宣教病

21、人宣教l正确认识疾病l避免过多的紫外光暴露l避免过度疲劳l自我认识疾病活动的征象l配合治疗，遵从医嘱，定期随诊l自觉病情开始有活动迹象时，及时休息治疗l对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染 l药物治疗注意个体化治疗常用药物l糖皮质激素糖皮质激素 l羟氯喹羟氯喹l环磷酰胺环磷酰胺 l硫唑嘌呤硫唑嘌呤 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 l霉酚酸酯：有效的控制霉酚酸酯：有效的控制IV型型LN活动活动 轻型狼疮的治疗l非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）可用于控制关节肿痛。）可用于控制关节肿痛。l抗疟药羟氯喹抗疟药羟氯喹0.4mg/d0.4mg/d，分两次服。主要不良

22、反应是眼，分两次服。主要不良反应是眼底病变，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。底病变，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。禁用抗疟药。l小剂量激素，（如泼尼松小剂量激素，（如泼尼松10mg/d10mg/d）可减轻症状。）可减轻症状。l权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。等免疫抑制剂。中度活动型狼疮的治疗l糖皮质激素（泼尼松糖皮质激素（泼尼松 0.5-1mg/d/kg0.5-1mg/d/kg）l联合联合羟氯喹羟氯喹

23、、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。等免疫抑制剂。重型SLE的治疗l治疗包括：诱导缓解和维持治疗治疗包括：诱导缓解和维持治疗l诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意并发症，尤其是感染、损器官的功能恢复），但应注意并发症，尤其是感染、性腺抑制等。性腺抑制等。狼疮危象的治疗l治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。后遗症。l通常需要大剂量甲基

24、泼尼松龙冲击治疗，针对通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。度过危象。l后继的治疗可按照重型后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗缓解和维持巩固治疗 急进性肾小球肾炎l为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿应抓住时机肾穿l对明显活动、非纤维化或硬化等不可逆病变为主的患对明显活动、非纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松者，应积极使用激素

25、（泼尼松2mg/（kg.d），），或使用大剂量或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺冲击疗法，同时用环磷酰胺0.40.8g，每，每2周静脉冲击治疗周静脉冲击治疗 l治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗脏器，必要时需要透析支持治疗狼疮性肾炎（LN）治疗lLN是狼疮中最常见，最致命的系统损害之一l近来，关于LN的诊断和临床研究有较多进展l各大风湿病学会或肾脏病学会都在近期相继发布狼疮性肾炎的诊治建议EULARACR文献出处

26、Ann Rheum Dis 2012，Jul Epub ahead of print Arthritis Care Res 2012，64（6）：797重视肾脏病理（biopsy）出现任何肾脏受累的体征（特别是蛋白尿0.5g/24h）治疗效果决定是否重复活检活动的、未接受过治疗的患者均应进行肾活检（除非有明确禁忌证）治疗策略制定的基础根据ISN 2003 病理分型进行同EULAR治疗目标获得完全缓解（蛋白尿1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6个月MMF+GC, 或 CYC I.V.+GCI型需肾脏替代治疗MMF或CYC不耐受AZA可以替代(复发风险大)或MMF,CYC

27、互换替代或Rituximab后续治疗后续治疗MMP(2克克/日）或日）或AZA (2mg/kg/日）日）+小剂量小剂量GC(5-7.5mg/日），至少日），至少3年年孕妇HCQ GC 或AZA,或CNI, 加用Asp可降低子痫风险HCQ GC 或AZA,注意监测副作用，禁用MMF,CYC,MTX, 临床恶化建议28周终止妊娠监测血压，尿常规，肌酐，ds-DNA，C3/4，根据病情（活动，有病史，无活动）按每1/3/6周频率监测一次儿童类似于成人抗磷脂抗体综合征（APS）相关肾病HCQ+抗凝n治疗原则和方案治疗原则和方案n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用（ISN/RPS 2003）（

28、ISN/RPS 2003）nI型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIII型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,

29、et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光镜下肾小球正常光镜下肾小球正常免疫荧光可见系膜区沉积物免疫荧光可见系膜区沉积物光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区系膜区沉积沉积物，光镜下无上皮下沉积物，物，光镜下无上皮下沉积物，免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节

30、段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。 累及累及50%的肾小球的肾小球病变可表现为病变可表现为活动性活动性或非活动性或非活动性，病变呈，病变呈节段性或球性节段性或球性分布分布毛细血管内或毛细血毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可管外增殖性病变均可出现，伴出现，伴弥漫内皮下弥漫内皮下沉积物。沉积物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病变。病变。IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型nIV-S（A）：活动性）：活动性病变弥漫节段增殖性节段增殖性LNnIV-G（A）：活动性）：活

31、动性病变弥漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖节段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性节段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光免疫荧光电电

32、镜镜根据是否合并根据是否合并型或型或型病变，可再分为：型病变，可再分为：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴终末硬化性终末硬化性病变病变终末硬化性狼疮性肾炎（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%） n 肾间质水肿， 单个核细胞浸润。 量化：1：25， 2：2550，肾小管萎缩，肾间质纤维化。 量化：同上关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变 C1q IgG 关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变活动性病变：活动性病变：血管壁纤维素样坏死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病变：慢性病变：血管壁增厚。

33、 量化：同上 IgG IgG 肾组织活动指数评分标准肾组织活动指数评分标准肾组织慢性指数评分标准肾组织慢性指数评分标准LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系病理病理 例数例数 发生率发生率 AI CI SLEDAI类型类型 (%) 型型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.1

34、1型型 1 1.01 2 7 7 马增伟马增伟.齐齐哈尔医学院学报齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671n狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断n狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。检查。n光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。管的病变进行描述。n对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述量描述( (相应的百分比相应的百分比) )。n所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义：病变累及50肾小球。病变仅

35、累及50肾小球。病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi) (proportion of involved glomeruli)：但应除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）SLE诊断明确，但临床上尚未出现

36、任何肾脏病的症状（早期LN）中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。ANCA相关的小血管炎，微小病变。LN的临床表现谱很广，临床类型和临床类型和病理分型并非完全平行。病理分型并非完全平行。了解病情n急需肾活检病理结果（急需肾活检病理结果（SLE?ARF)n临床必要（分型，转型？）临床必要（分型，转型？）n临床需要，但必须慎重临床需要，但必须慎重(CRF）n可以择期完成（重可以择期完成（重/轻）轻）nLN患者必须明确肾脏病变患者必须明确肾脏病变类型类型，对，对病变的活动指数病变的活动指数(active index，AI)和和慢性指数慢性指数(chronic in

37、dex，CI)进行半定量评分。进行半定量评分。nLN患者应作全面检查，评估患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害全身各脏器和组织的损害情况情况，包括浆膜，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺动脉高压炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统，神经精神系统(狼疮性脑狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎病、狼疮性脊髓炎)，血液系统，血液系统(溶血性贫血、血小板溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉、心脏、肌肉关节关节(关节炎，肌炎关节炎，肌炎)、月经等。同时应评估、月经等。同时应评估并发症并发症

38、。n计算计算SLE的临床活动性指数的临床活动性指数(SLEDAI)90GFR正常或增加正常或增加(1)代偿期代偿期GFR轻度降低轻度降低 (2)失代偿期失代偿期GFR中度降低中度降低 (3)肾衰竭期肾衰竭期GFR严重降低严重降低 (4)10尿毒症期尿毒症期15或透析或透析肾衰竭肾衰竭 (5)n诊断思维和程序诊断思维和程序n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用I型、II型n小剂量激素治疗。小剂量激素治疗。n可给予泼尼松每日可给予泼尼松每日05mgkg口服，口服，治疗以控制治疗以控制SLE的肾外症状为主。的肾外症状为主。n若有严重肾外症状可根据肾外症状程度若有严重肾外症状可根据肾外症状程度

39、决定激素应用剂量及是否需联合应用其决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。它免疫抑制剂。III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n泼尼松每日泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙或甲泼尼龙08mgkg口服，口服，48周后缓慢周后缓慢减量。减量。n每日泼尼松每日泼尼松10mg或甲泼尼龙或甲泼尼龙8mg维持。维持。n如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。IV型（弥漫性增殖性）弥漫性增殖性）MMF方案（一）方案（一）MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：剂量因人而异。剂量因人而异。具体用法：具体用法：MP 05 g静脉滴注，每日一静脉滴注，每日一次，连用次，连用3 d(根据病情需要可追加一疗根据病情需要可追加一疗程程