口腔治疗同意书

1、拔牙知情同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术 .在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的 身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项。 在 "有"上打"V".如果病员隐瞒病史，造成的不良后果，由病员自行负全责.姓名 性别 年龄 职业籍贯 住址拔除患牙1 .有无拔牙史（有无）2 .有无药物及麻醉过敏史（有无）3 .有无血液病（血友病.血小板减少性紫瘢.白血病.贫血等）（有 无）4 .有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）5 .是否处于月经期或妊娠期（是 否）6 .是否空腹（是否）7 .是否

2、急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因， 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨 及下颌骨骨折、颗下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后 感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生 同意拔牙病员 年 月 日拔牙后注意事项1、紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话,不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌吮拔牙 创面。3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医

3、院复诊。6、一般拔牙后23个月需镶假牙。P腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙（包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等）拔除是拔牙术中较为复杂、 创伤大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术，拔牙术中和术后可能出现下列情 况：1、术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除。2、术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必 要时可在医院观察或输血。3、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来医院复查，需采取对症 治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间。4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。5、术后有时半侧下唇麻木或舌麻，持续时间不定，给予药

4、物、理疗等。6、上颌后牙与上颌窦接近， 取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根，后行上颌窦屡修复术。7、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号：诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的 资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习12周即可改善，全口义齿需13月适应期。2、初摘戴义齿不熟练，

5、需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊， 复诊前23小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨， 可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不 适，必要时需进一步治疗。6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低， 有时会对基牙造成影响（如松动、龈坏）， 需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重 做，费用自理。7、人工

6、牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。 全口义齿在试戴蜡牙托时应及 时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时 泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快； 如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复 慢。10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年 月日 医师签名：日期：年 月日牙周手术同意书（标准范本）姓名：性别

7、： 出生日期： 年 月 日病历号：地址：电话： 诊断：手术名称： 一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用。二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。三、我已了解医生对我介绍的牙周手术术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施：1 .麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处置。2 .术中、术后出血，医生将根据情况作止血处理。3 .术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。4 .术后可能发生术区疼痛肿胀，偶

8、有开口受限、吞咽困难等，必要时及时就诊。5 .术中、术后患牙出现明显松动，医生可根据情况采取必要措施（固定、调 布或拔除）。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善。6 .术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等。7 .其他手术意外和并发症，需对症处理。四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良、术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。五、我已了解吸烟会影响手术效果，同意遵从医嘱，控制吸烟。六、我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签

9、字：与患者关系：年 月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：出生日期：年月日病历号：地址：电话：诊断：1 .可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二四次就 诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这 与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙 区牙槽崎低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。2 .可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3 .可摘局部义齿初戴时

10、有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。4 .可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每 次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5 .可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段 时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个 后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。6 .活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸 泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变 形或折断。上述内容医

11、生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年月日总义齿修复治疗同意书（标准范本）姓名：性别：出生日期：年月日病历号：地址：电话：诊断：1 .总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的 修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿 咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽崎低 平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受

12、性差等都会降低使用效果。2 .总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。3 .总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适， 戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛， 需听从医生指导耐心使用。4 .总义齿与粘膜之间有间隙存在， 进食后可有食物残屑存留。 每次进食后应 及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中 浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造 成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完

13、全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并 遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例 资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月日烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性 另1J:修复名称：颜色：家庭住址：在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考 值）；2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙 体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或

14、穿髓；3、对于龈坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龈病、 牙周病、根尖周病等病变；以上的口口口口口®出现，望慎重考虑，请签字为证。患者或代理人签署意见：年月日牙体牙髓病治疗须知欢迎到XX医院牙体牙髓科就诊。我科主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括 龈齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。牙体牙髓 治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程

15、较 长，治疗费用也比较高。作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。但由于 目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就 诊的朋友了解、理解和谅解。在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解 治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。如果您同意医生提出的治疗方案， 并接受相关的收费，请在病历上签名。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治 疗。有关治疗需要您知情的内容，分述如下：1.充填治疗2.美学修复3.牙髓治疗1 .充填治疗1.1 用于修复龈齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、 复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情

16、况做出选择。1.2 银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后 24小时内避免用患侧进食和 咀嚼。1.3 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断 充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗, 或换用其它材料，或改用其它方法，由此可能需要增加新的费用，望您理解。1.4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反 应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好 转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机 会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龈坏，医生可能先采

17、取充填治疗，一旦出现 长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。1.5 对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外， 只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法， 只收取差价的部分。2 .美学修复2.1 美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙 一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。2.2 美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改 其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取 新增项目的差价。2.3 美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏

18、感症状多数属于正常反应， 一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转， 则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关 费用。2.4 美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应 充分了解并理解这种治疗程序。2.5 美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后 您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龈病和牙周病的发生。3 .牙髓治疗3.1 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根 管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费 用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。3.2 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。3.3 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况， 以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不 适症状，一般平臣卜后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般 也可自行缓解，冷敷或理