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文档简介

1、附件三编号:危险化学品建设项目安全设施竣工验收表项目名称：建设单位：（盖章）法定代表人：（签字）填报日期：陕西省安全生产监督管理局印制说明1根据安全生产法 、 陕西省安全生产条例的规定，制定本审查表2此表由建设单位按要求填写，于建设项目试生产之日起六个月内报安全生产监督管理部门审查3此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全专项验收的正式依据4未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用 擅自投产使用的， 安全生产监督管理部门将根据规定，对建设单位处以罚款5如有附页需在有关栏目中注明6此表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏此表一式三份，电子文档一份，安全生

2、产监督管理部门、建设单位及其行业管理部门各一份企业法定 代表人电话通讯地址邮政编码企业名称性质企业基本情况:项目周边情况:厂区平面布局图：（可另附纸说明）项目名称项目负责人联系电话建设地址建筑面积项目开工日期竣工日期项目批准文号完成投资项目主要内容：项目设计单目设计情况位名称、资质、设计内容、负责人（所有设计单位均包括在内）项 目 施 工 情 况项目施工单位名 称、资质、施工 内容、负责人（所 有施工单位均包 括在内）项目安全设施投资（万元）： 具体说明：安全设施投资情况安全设施投资占项目Q投资的比例（）:主要设备清单：（名称、数量、型号、生产厂家包括自制设备）重大危险源部位、防范措施、监控情

3、况:特种设备登记检测、检验情况消防部门验收情况及意见:企 业 安 全 管 理 情 况安全机构名称安全生产负责人电话安全管理人员电话安全生产管理制度名称：安全教育、培训1:（时间、内容、考核情况及有关资格证书）建设项目试运行时间：试运行中安全设施情况及存在的问题：（可另附纸说明）安全卫生测试数据：（可另附纸说明）企 业内 部 安 全 验 收 情 况验 收 组 成 员姓名所在部门职务、职称验收内容验收意见验收入签字验收时间设备设施安全电气安全防雷设施防火防爆设施安全生产责任制安全管理制度安全操作规程安全培训、教育特种作业人员培训特种设备职业危害重大危险源管理应急救援预案企业验收组组长意见：签字：年 月 日企业主管安全领导意见：签字：年 月日企业安全生产管理部门意见：（单位章）签字：年 月 日安全验收评价评审意见:评审组长签字：行业管理部门意见:年 月 日（盖章）安全验收专家组意见：（可另附纸

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