经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生预防及机制的研究ppt课件

1、2009年首都医科大学博士学位论文答辩年首都医科大学博士学位论文答辩经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生、预防及机制的研讨导导 师：师： 周玉杰周玉杰 教授教授首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院研讨生：贾德安研讨生：贾德安Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure v Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Co

2、ronary Angiography and Interventionv Part II: Prospective, Randomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasmv Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery SpasmObjectsv Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiog

3、raphy and intervention. v In this study, we designed to investigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up. v The second part of the study were to compare the preventive effect of ver

4、apamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS. v This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic e

5、vidence for the prevention of RAS. Conclusionsv The overal incidence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS. v Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude sever

6、e variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve the success rate. v In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure. v Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the r

7、isk factors of RAS during the procedure.1234研研 究究 背背 景景TRI的优势的优势p 血管并发症少血管并发症少 p 穿刺点远离躯干穿刺点远离躯干 p 减少心思恐惧感减少心思恐惧感p 术后无需卧床制动术后无需卧床制动p 减轻患者苦楚减轻患者苦楚p PCI后即刻拔鞘后即刻拔鞘p 术后管理简便术后管理简便 p PCI“门诊化门诊化p 缩短住院时间缩短住院时间 医方医方患方患方TRI曾经成为心脏介入诊疗的常规途径！曾经成为心脏介入诊疗的常规途径！Kiemeneij F et al. JACC. 2019, 29, 126912345研研 究究 背背 景景6

8、Structure of radial arteryType arteryv Intima: endothelium v Media: (500m) SMC concentric layersv AdventitiaAttaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2019;85(4):1483-9. Innervation: SympatheticHigh density 1-receptors,Less 2-receptorsVasodilators vs. vasoconstrictorsv Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI2

9、v Vasoconstrictors: ET-1, TXA2, PG2v Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1Rv Mechanical stimuliAttaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2019;85(4):1483-9. 研研 究究 背背 景景桡动脉痉挛的缘由桡动脉痉挛的缘由v 以以1受体为主，短少受体为主，短少受体，易痉挛受体，易痉挛v 上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形v 存在高血压或周围血管病存在高血压或周围血管病v 患者精神紧张，血管张力增高患者精神紧张，血管张力

10、增高v 麻醉不充分，反复穿刺麻醉不充分，反复穿刺v 导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大 判别判别规范规范12345研研 究究 背背 景景12345研研 究究 目目 的的研研 究究 方方 法法 资资 料料 收收 集集临床基线特征临床基线特征手术特征手术特征术后随访资料术后随访资料穿刺部位、疼痛程度、鞘管直穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手径、手术类型、导管数目和手术时间术时间患者普通情况、危险要素、诊患者普通情况、危险要素、诊断及用药情况断及用药情况术后术后1个月时穿刺部位能否有个月时穿刺部位能否

11、有疼痛、血肿、桡动脉闭塞疼痛、血肿、桡动脉闭塞存在至少存在至少2项时诊断项时诊断为临床桡动脉痉挛为临床桡动脉痉挛 临床桡临床桡动脉痉挛动脉痉挛12345研研 究究 方方 法法桡动脉痉挛的判别规范桡动脉痉挛的判别规范判别规范：造影证明的临床桡动脉痉挛。即对一切判别为临床桡动脉判别规范：造影证明的临床桡动脉痉挛。即对一切判别为临床桡动脉痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔减少可证明痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔减少可证明 。统计方法统计方法v 全部数据资料采用全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进展分析统计软件进展分析v 正态分布计量资料以均数正态分布计量资料以均数规范差

12、表示，非正态分布计规范差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数频率表示量资料以中位数表示，计数资料以频数频率表示v 计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单要素计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单要素方差分析方差分析one-way ANOVA；方差不齐或非正态分；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验v 多元多元Logistic回归分析确定危险要素和预测要素回归分析确定危险要素和预测要素v 以以P0.05为有统计学意义为有统计学意义第一部分第一部分v 延续入选延续入选2019年年1月月2019年年

13、12月于北京安贞医院住院月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉拟行经桡动脉CAG及及PCI的患者的患者v 一切患者均为因心绞痛或不明缘由的胸痛、胸闷等病症一切患者均为因心绞痛或不明缘由的胸痛、胸闷等病症而临床疑心冠心病的患者或曾经明确冠心病诊断的患者而临床疑心冠心病的患者或曾经明确冠心病诊断的患者v 本研讨方案纳入本研讨方案纳入1500例，术前前臂动脉超声排除桡动例，术前前臂动脉超声排除桡动脉变异患者脉变异患者73例，实践入选例，实践入选1427例例v 胜利置入鞘管后给药：维拉帕米胜利置入鞘管后给药：维拉帕米200g +硝酸甘油硝酸甘油200g研研 究究 对对 象象v 入选规范：改良入选规范：改良A

14、llens实验阳性或超声发现具有良好实验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者v 排除规范：排除规范：v 1无法触及桡动脉搏动或无法触及桡动脉搏动或Allens实验明显异常实验明显异常v 2知的严重上肢动脉异常或疾病知的严重上肢动脉异常或疾病v 3肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动-静脉短路静脉短路者者入选及排除规范入选及排除规范 患者普通临床特征所有（所有（n=1427）痉挛（痉挛（n=112）无痉挛（无痉挛（n=1315）P年龄（年龄（years）62.69.360.66.363.08.2

15、.038男性男性n（%）978（68.5%）66（58.9%）912（69.4%）.026身高（身高（cm）1659163816610.261体重（体重（kg）71.611.469.88.771.912.3.182体重指数（体重指数（kg/m 2）25.72.825.12.626.03.0.328桡动脉直径（桡动脉直径（mm）2.430.532.240.382.540.51.001高血压高血压n（%）912（63.9%）68（60.7%）844（64.2%）.474糖尿病糖尿病n（%）263（18.4%）38（33.9%）225（17.1%）.001高脂血症高脂血症n（%）545（38.2%）

16、51（45.5%）494（37.6%）.105吸烟吸烟n（%）527（36.9%）53（47.3%）474（36.0%）.019心绞痛心绞痛n（%）1090（76.4%）83（74.1%）1007（76.6%）.563急性心肌梗死急性心肌梗死n（%）52（3.7%）5（4.5%）47（3.6%）.597其他其他n（%）285（19.9%）24（21.4%）261（19.8%）.712硝酸酯硝酸酯n（%）959（67.2%）68（60.7%）891（67.8%）.142-受体阻滞剂受体阻滞剂n（%）632（44.3%）58（51.8%）576（43.8%）.113钙通道阻断剂钙通道阻断剂n（%）

17、619（43.4%）45（40.2%）574（43.7%）.489*ACEI/ARB n（%）753（52.8%）58（51.8%）695（52.9%）.844手术特征手术特征 痉挛组（痉挛组（n=112）非痉挛组（非痉挛组（n=1315）P穿刺部位穿刺部位 右侧右侧 n（%）106（94.6%）1274（96.9%）.261 左侧左侧 n（%）6（5.4%）41（3.1%）.261穿刺时疼痛程度穿刺时疼痛程度 无无 n（%）7（6.3%）138（10.5%).192 轻度轻度 n（%）76（67.9%)1068（81.2%）.001 中度中度 n（%）18（16.1%)107（8.1%）.0

18、08 重度重度 n（%）11（9.7%)2（0.2%）3 n（%）18（16.1%）127（9.7%）.048基线心率基线心率 (/min)73.57.468.28.6.032基线基线MAP（mmHg）98.214.397.814.8.481手术时间（手术时间（min）40.46.625.68.5.021研研 究究 结结 果果Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测要素回归分析桡动脉痉挛的预测要素 预测因素预测因素OR95% CIP女性女性1.7451.148-3.846.024桡动脉直径较小桡动脉直径较小4.0281.264-12.196.008糖尿病糖尿病2.1481.579-7.458.

19、019一针穿刺不成功一针穿刺不成功1.4681.212-2.591.032多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不胜利是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素不胜利是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素随随 访访术后术后1个月个月 P=0.043 P=0.518 P=0.534 对超声证明桡动脉完全闭塞的对超声证明桡动脉完全闭塞的37例患者，例患者，3个月后个月后9010天天再次随访，仅余再次随访，仅余2例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血病症，其他患者桡动脉均有血流经过病症，其他患者桡

20、动脉均有血流经过 优点优点缺点缺点问卷调查问卷调查临床相关性好临床相关性好主观性强主观性强桡动脉造影桡动脉造影客观、准确客观、准确发生率高、临床相关性差发生率高、临床相关性差自动回撤装置自动回撤装置客观、临床相关性好客观、临床相关性好操作繁琐、需专门仪器、操作繁琐、需专门仪器、不易普及不易普及临床定义临床定义准确、临床相关性好准确、临床相关性好可能漏诊可能漏诊讨讨 论论桡动脉痉挛的判别规范桡动脉痉挛的判别规范 Kiemeneij F, et al. CCI 2019;58:281-284.Varenne O, et al. CCI 2019;68:231-235.v 女性、年龄较轻是桡动脉痉挛

21、的独立预测要素女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测要素讨讨 论论桡动脉痉挛的预测要素桡动脉痉挛的预测要素Choudhary BP, et al. UK J Am Coll Cardiol. 2019;50(11):1047-53 Varenne O et al. (FR) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;68:231-5v 桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素Satio S. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;46(2):173-8 v 糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物

22、质影响，发生痉挛糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛v 桡动脉变异、内径较小、导管数目超越桡动脉变异、内径较小、导管数目超越3根、中重度疼根、中重度疼痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;66(2):192-8 v 先天性要素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异先天性要素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异v 存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高5倍倍 v 本研讨中，前臂多

23、普勒超声发现并排除了本研讨中，前臂多普勒超声发现并排除了73例严重桡例严重桡动脉解剖变异患者，有效防止了血管痉挛，提高了手术动脉解剖变异患者，有效防止了血管痉挛，提高了手术胜利率胜利率讨讨 论论前臂多普勒超声的意义前臂多普勒超声的意义Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;66(2):192-8 Abhaichand RK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019;54:196-201. 小小 结结v 在在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，例接受经桡动脉介入诊疗患

24、者中，112例发生例发生桡动脉痉挛桡动脉痉挛7.8%v Logistic回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不胜利是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素一针穿刺不胜利是术中发生桡动脉痉挛的独立预测要素 v 术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有效防止了桡动脉痉挛的发生，提高了手术胜利率效防止了桡动脉痉挛的发生，提高了手术胜利率v 随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿和闭塞没有明显差别和闭塞没有明显差别第二部分第二部分v 前瞻性入选前瞻

25、性入选2019年年1月月2019年年12月于北京安贞医月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉院住院拟行经桡动脉PCI的患者的患者v 入选患者按照随机、双盲的原那么分入入选患者按照随机、双盲的原那么分入A组：维拉帕米组：维拉帕米200g，B组：维拉帕米组：维拉帕米1mg，C组：维拉帕米组：维拉帕米200g +硝酸甘油硝酸甘油200g，经鞘管给药，经鞘管给药v 共入选患者共入选患者650，实践胜利置入鞘管患者，实践胜利置入鞘管患者621例。获例。获得了一切患者知情赞同得了一切患者知情赞同研研 究究 对对 象象v 入选规范：改良入选规范：改良Allens实验阳性或超声发现具有良好实验阳性或超声发现具有良好

26、掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患者者v 排除规范：排除规范：v 1严重左室功能不全射血分数严重左室功能不全射血分数35%v 2病窦综合征病窦综合征v 3II或或III度房室阻滞度房室阻滞v 4明显的心动过缓心率明显的心动过缓心率50次次/分分v 5低血压收缩压低于低血压收缩压低于90mmHgv 6急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗入选及排除规范入选及排除规范 患者普通临床特征A组（n=205） B组（n=206） C组（n=210）P年龄（年龄（years） 63.48.3 62.

27、87.8 63.98.8NS男性（男性（%）144（70.2%）148（71.8%）145（69.0%）NS体重（体重（kg）163111651316110NS桡动脉直径（桡动脉直径（mm）2.380.422.440.472.400.39NS高血压高血压n（%）130（63.4%）134（65.0%）147（70.0%）NS糖尿病糖尿病n（%）50（24.4%）47（22.8%）48（22.9%）NS高脂血症高脂血症n（%）92（44.9%）98（47.6%）90（42.9%）NS吸烟吸烟n（%）90（43.9%）92（44.7%）98（46.7%）NS稳定型心绞痛稳定型心绞痛76（37.0%

28、）74（35.9%）81（38.6%）NS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛129（63.0%）132（64.1%）129（61.4%）NS硝酸酯硝酸酯n（%）170（82.9%）171（83.0%）168（80.0%）NS-受体阻滞剂受体阻滞剂122（59.5%）119（57.8%）116（55.2%）NS钙通道阻断剂钙通道阻断剂138（67.3%）135（65.5%）144（68.6%）NSACEI/ARB 148（72.2%）153（74.3%）145（69.0%）NS结结 果果手术特征手术特征 A组（组（n=205） B组（组（n=206）C组（组（n=210）P 右侧桡动脉途径右侧桡动脉途

29、径183（89.3%）188（91.3%）193（91.9%）NS更换途径更换途径n（%）6（2.9%）5（2.4%）7（3.3%） NS一针穿刺成功一针穿刺成功157（76.6%） 158（76.7%） 163（77.6%） NS基线基线MAP 98.314.298.716.197.815.6NS用药后用药后MAP 93.513.889.616.588.715.30.05 血压下降幅度血压下降幅度 6.83.210.56.113.45.20.05 基线心率基线心率 68.49.267.810.167.28.4NS用药后心率用药后心率 64.29.862.810.664.39.2NS心率下降幅

30、度心率下降幅度 5.83.27.36.24.83.50.05 穿刺次数穿刺次数1.310.241.350.201.290.27NS手术时间手术时间48.614.352.213.850.715.2NS桡动脉痉挛桡动脉痉挛35（17.1%）21（10.2%）20（9.5%）0.05 RR95%CIPB组/A组0.6790.248-0.845.038C组/A组0.5620.364-0.796.017B组/C组0.7480.479-2.458.422结结 果果logistic回归分析各组桡动脉痉挛发生的回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险相对风险 与与A组相比，组相比，B组发生桡动脉痉挛的相对风险降低

31、了组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了32.1%123与与A组相比，组相比， C 组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了43.8%B组与组与C组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别 A组（组（n=205）B组（组（n=206）C组（组（n=210）P心动过缓心动过缓n（%）2（0.9%）8（3.9%）1（0.5%）NS房室传导阻滞房室传导阻滞n（%）2（0.9%）10（4.9%）2（0.9%）0.05低血压低血压n（%）01（0.5%）1（0.5%）NS头痛头痛n（%）1（0.5%）1（0.5%）4（1.9%）NS合计合计n（%）5（2.4%

32、）20（9.7%）8（3.8%）10%。由于该药大剂量运用的平安性问题，终止了该组患者的由于该药大剂量运用的平安性问题，终止了该组患者的入选入选v 维拉帕米维拉帕米1mg组虽然桡动脉痉挛的发生风险与结合用组虽然桡动脉痉挛的发生风险与结合用药组类似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良药组类似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良反响统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明反响统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明显添加显添加v 能够由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研讨入选的能够由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研讨入选的患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关患者年龄偏大、器质性

33、心脏病比例较多有关讨讨 论论v 本研讨痉挛发生率较高：由于一切患者均为需求介入治本研讨痉挛发生率较高：由于一切患者均为需求介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且运用导管数目较多，这都添加了痉挛发生的风险运用导管数目较多，这都添加了痉挛发生的风险v 根据本研讨结果和既往研讨结果，由于桡动脉痉挛的发根据本研讨结果和既往研讨结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种要素综协作用的结果，不同患者间占主导作用生是多种要素综协作用的结果，不同患者间占主导作用的要素也不尽一样的要素也不尽一样v 没有药物或是药物组合可以完全阻断桡动脉痉挛的发生没有药物或是

34、药物组合可以完全阻断桡动脉痉挛的发生v 目前所运用的药物或药物组合只是在保证患者平安的根目前所运用的药物或药物组合只是在保证患者平安的根底上尽能够地减少桡动脉痉挛的发生底上尽能够地减少桡动脉痉挛的发生小小 结结v 结合用药与单独运用维拉帕米结合用药与单独运用维拉帕米200g相比，可以使桡相比，可以使桡动脉痉挛发生的相对风险降低动脉痉挛发生的相对风险降低43.8%，同时不良反响，同时不良反响发生率较低发生率较低 v 在经桡动脉介入诊疗中，引荐国人运用维拉帕米在经桡动脉介入诊疗中，引荐国人运用维拉帕米200g+硝酸甘油硝酸甘油200g预防桡动脉痉挛，该剂量平预防桡动脉痉挛，该剂量平安、有效，且不良

35、反响较少安、有效，且不良反响较少第三部分第三部分v 2019年年1月月2019年年12月间于北京安贞医院住院行月间于北京安贞医院住院行经桡动脉单纯经桡动脉单纯CAG的患者的患者v 一切患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于一切患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于50%，不能诊断为冠心病的患者，不能诊断为冠心病的患者v 以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者作为对照组，按照性别一样，年龄相差作为对照组，按照性别一样，年龄相差2岁以内进展岁以内进展1:2配对配对v 痉挛组入选患者痉挛组入选患者30例，平均年龄例，平均年龄62.1岁，对

36、照组岁，对照组60例，平均年龄例，平均年龄61.2岁，两组男性均占岁，两组男性均占60%研研 究究 对对 象象研研 究究 方方 法法v 血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血5ml，以，以5000r/min离心离心10分钟，取血清于分钟，取血清于-80冰箱保管冰箱保管备用备用v ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环、前列环素、血栓素素、血栓素A2、去甲肾上腺素浓度、去甲肾上腺素浓度痉挛组（痉挛组（n=30）非痉挛组（非痉挛组（n=60）P年龄（年龄（years）61.26.362.18.3.798男性（男性（%）18（

37、60.0%）36（60.0%）1.00身高（身高（cm）16271649.361体重（体重（kg）68.88.472.911.3.282体重指数体重指数25.42.326.33.2.422桡动脉直径桡动脉直径2.350.342.420.41.372高血压高血压n（%）16（53.3%）28（46.7%）.656糖尿病糖尿病n（%）10（33.3%）16（26.7%）.623高脂血症高脂血症n（%）12（40.0%）26（43.3%）.832吸烟吸烟n（%）11（36.7%）26（43.3%）.651用药情况用药情况 硝酸酯硝酸酯n（%）21（70.0%）35（67.8%）.358-受体阻滞剂受

38、体阻滞剂9（30.0%）15（25.0%）.622钙通道阻断剂钙通道阻断剂n（%）8（26.7%）18（30.0%）.809ACEI/ARB n（%）17（56.7%）31（51.7%）.823 患者普通临床特征痉挛组（痉挛组（n=30）非痉挛组（非痉挛组（n=60）P穿刺部位穿刺部位右侧右侧 n（%）28（93.3%）55（91.7%）.961左侧左侧 n（%）2（6.7%）5（8.3%）.961穿刺时疼痛程度穿刺时疼痛程度无无 n（%）3（10.0%）15（25.0%). 160轻度轻度 n（%）16（53.3%)39（65.0%）.360中度中度 n（%）7（23.3%)5（8.3%）.

39、096重度重度 n（%）4（13.3%)1（1.7 %）.041一针穿刺成功一针穿刺成功 n（%）14（46.7%）45（75.0%）.010解剖异常解剖异常 n（%）2（6.7%）4（6.7%）1.00锁骨下动脉迂曲锁骨下动脉迂曲 n（%）3（10.0%）3（5.0%）.396基线心率基线心率 (/min)72.58.469.28.9.452基线基线MAP（mmHg）98.512.397.211.3.582手术时间（手术时间（min）14.43.612.64.5.478 患者手术特征痉挛组（痉挛组（n=30）非痉挛组（非痉挛组（n=60）P一氧化氮（一氧化氮（mol/L）64.551224.

40、296357.638520.1472.426内皮素内皮素-1（ng/ml）276.373985.148178.527523.6323.001前列环素（前列环素（pg/ml）8.19473.269214.54365.5867.041血栓素血栓素A2（ng/ml）0.90400.21580.73640.2256.372去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（ng/ml） 193.755141.850954.410817.8031.006研研 究究 结结 果果 术前血管活性物质浓度比较术前血管活性物质浓度比较结果显示：痉挛组和对照组术前一氧化氮和血栓素结果显示：痉挛组和对照组术前一氧化氮和血栓素A2没有明显差别

41、。没有明显差别。痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对照组。照组。 研研 究究 结结 果果Logistic回归分析桡动脉痉挛的危险要素回归分析桡动脉痉挛的危险要素 危险因素危险因素OR95% CIP内皮素内皮素-12.7141.329-4.984.005去甲肾上腺素去甲肾上腺素4.2852.219-10.372.014Logistic回归显示，内皮素回归显示，内皮素-1和去甲肾上腺素是术中发生桡动和去甲肾上腺素是术中发生桡动脉痉挛的危险要素脉痉挛的危险要素 讨讨 论论v 一氧化氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子一氧化

42、氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子 v 生理形状下主要由生理形状下主要由eNOS合成，紧张时或是应激形状下，合成，紧张时或是应激形状下，iNOS活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮v 痉挛组患者，能够由于精神紧张导致痉挛组患者，能够由于精神紧张导致iNOS的活化，使的活化，使血液中一氧化氮程度升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓血液中一氧化氮程度升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓度高于非痉挛患者度高于非痉挛患者v 内皮素内皮素-1主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和平滑肌细胞，具有剧烈的缩血管作用平滑肌细胞，具有剧烈的缩血管作用

43、v 内皮细胞功能不全、平滑肌细胞张力添加，导致内皮素内皮细胞功能不全、平滑肌细胞张力添加，导致内皮素-1释放释放 Pacher P, et al. Physiol Rev 2019;87:315-424. Brunner F, et al. Pharmacol Ther 2019;111:508-531. 讨讨 论论v 前列环素前列环素/血栓素血栓素A2是花生四烯酸代谢中调理生理功能是花生四烯酸代谢中调理生理功能的最重要的一对产物，二者坚持动态平衡，共同参与维的最重要的一对产物，二者坚持动态平衡，共同参与维持血管紧张度和冠状动脉张力持血管紧张度和冠状动脉张力 v 本研讨两组患者血清中血栓素本研

44、讨两组患者血清中血栓素A2的浓度没有明显差别，的浓度没有明显差别，且浓度均较低，能够与患者术前运用强化抗血小板治疗且浓度均较低，能够与患者术前运用强化抗血小板治疗有关有关v 血栓素血栓素A2主要在血小板内生成，而前列环素那么主要主要在血小板内生成，而前列环素那么主要在血管内皮细胞内生成在血管内皮细胞内生成v 阿司匹林对血栓素阿司匹林对血栓素A2的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是可逆的的抑制是可逆的Vesterqvist O. Eur J Clin Pharmacol 1986;30:69-73. Dogne JM, et al. Curr Med Chem 201

45、9;11:1223-1241. 讨讨 论论v 去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化-1受受体体 v 患者术前紧张可以导致血清去甲肾上腺素浓度升高，导患者术前紧张可以导致血清去甲肾上腺素浓度升高，导致血管易于痉挛致血管易于痉挛v 而血管痉挛又会使器械和血管壁摩擦力添加，进一步激而血管痉挛又会使器械和血管壁摩擦力添加，进一步激活活-1受体，促进去甲肾上腺素释放受体，促进去甲肾上腺素释放 v 本研讨中痉挛组患者血清去甲肾上腺素浓度显著高于对本研讨中痉挛组患者血清去甲肾上腺素浓度显著高于对照组，多要素回归分析显示其为桡动脉痉挛的危险要素照组，多要素回归分析显示其为桡动脉痉挛的危险要素Conant AR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;126:448-454. Lyssand JS, et al. J Biol Chem 2019;283:18792-18800.局限性局限性v 关于桡动脉痉挛的判别规范，本研讨采用了调查询卷临关于桡动脉痉挛的判别规范，本研讨采用了调查询卷临床判