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1、试验用药品验收及交接记录表项目名称专业组主要研究者研究中心编号申办者监查员配送次数口启动首次口试验中第次配送日期药品名称/代码试验药品/对照药品规格/单位生产厂家储存温度储存湿度药品编码范围药品数量批号或包装号后效期检验报告药品到达时是否处于合适储存条件口是口否f详细说明药品到达时是否损坏或缺失口是 f详细说明 口否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度：最低温度：当前值：平均值：超过上线时间：超过下限时间：验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）口是 口否f详细说明一送药人签名： 日期：年 月日接收人签名： 日期：年 月日核对人签名：日期：年 月日备注：1.递送到机

2、构GCP药房的临床试验用药品由机构药品管理员核对签名，特殊管理需要直接交接到专业组的药品由机构药品管理员和专业药品管理员共同签名。2 .可采用中办者提供的试验用药品验收及交接记录表，但其内容不得低于本中心规定的要素要求。3 .木表格一式贰份，双方各保存一份。4 .联系方式：机构办公室电话：9联系人：马宝花、朱娜试验用医疗器械验收及交接记录表项目名称专业组主要研究者研究中心编号配送次数口启动首次口试验中第次配送日期器械名称/代码试验器械/对照器械规格/单位生产厂家储存温度储存湿度器械编码范围希械数a 里批号或包装号后效期检验报告器械到达时是否处于合适储存条件口是口否f详细说明器械到达时是否损坏或

3、缺失口是 f详细说明否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度：最低温度：当前值：平均值：超过上线时间：超过下限时间：申办者监查员f 详细说明验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）口是器械运送人签名： 日期： 年 月曰接收人签名： 日 期： 年 月日核对人签名： 日 期： 年 月曰备注：1.试验用医疗器械的交接、验收工作须由本院医技部相关人员共同完成，机构GCP药房保管的临床试验用医疗器械市机构器械管理员核对签名，需要专业组保管的器械由机构器械管理员和专业器械管理员共同签名。2. 可采用申办者提供的试验用医疗器械验收及交接记录表，但其内容不得低于木中心规定的要素要求。3. 本表格

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