皮肤性病的诊断

1、皮肤性病学教案课 次第二次课（2学时）教学内容皮肤性病的症状；皮肤性病的诊断和实验室检查教学目的掌握皮肤病病变的症状；熟悉皮肤病的诊断本课内容 学习指导重点：皮肤病病变的症状（主要是皮肤损害，包括原发性损害和继发性损害）难点：皮肤病的组织病理教学方法多媒体教学、结合临床对应的疾病举例加深印象自学内容皮肤病的免疫病理检查教学时间 的分配皮肤性病的症状和诊断：1.5学时皮肤性病的常用实验诊断技术：0.5学时课后小结皮肤性病的症状可分为自觉症状和皮肤损害。自觉症状指患者主观感觉的症状称自觉症状，主要有瘙痒、疼痛、烧 灼、麻木等，与皮肤病的性质、严重程度及患者个体特异，性有关。皮肤损害 简称皮损或皮疹

2、，是指可以用视觉或 触觉检查出来的皮肤粘膜病变，是掌握皮肤性病症状，确 定诊断的重要依据。根据发病特点，皮损可分为原发性和 继发性两大类，但有时不能截然分开，如脓疱为原发性损 害，也可以继发于丘疹或水疱。正确的诊断依赖于病史、 症状、体征及实验室检查等进行综合分析。同时，了解皮 肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。皮肤病诊断的主要依据是皮肤损害、组织病理、免疫病理、真菌检查和其它实验室检查。皮肤病与性病的症状和诊断第一节皮肤病与性病的症状一、自觉症状：患者主观感觉的症状，主要有瘙痒、疼痛、灼烧及麻木等。二、皮肤损害：即皮疹或皮损，是客观检查出来的皮肤粘膜病变，分为原匚I发性损害巾叫汨生损害，胆

3、者是皮肤病理变化直接产生的结果,后者是由原发性损害转变而来或由于治疗及机械性损伤所致。（一）原发性损害1、斑疹：局限性皮肤颜色的改变，损害与周围皮肤平齐，直径大于2cm的斑疹称斑片。斑疹分为红斑、色素沉着斑、色素减退斑、色素脱失斑、出血斑。红斑是毛细血管扩张或充血所致，压之褪色。出血斑是血液外渗到周围组织所致，压之不褪色，呈鲜红、暗红、紫红、紫蓝或黄褐色，分为淤点（小于2mm ）、紫瘢（2-5mm ）和淤斑（大于5mm）。2、丘疹：局限性坚实隆起的浅表性损害，直径小于1cm,病变通常位于表皮或真皮浅层，一般由炎性渗出或增生所致。3、斑丘疹：介于斑疹和丘疹之间稍隆起性损害。4、丘疱疹：丘疹顶部有

4、小水疱。5、丘脓疱疹：丘疹顶部有小脓疱。6、斑块：直径大于1cm的扁平隆起性的浅表性损害，多为丘疹扩大或融合 而成。7、结节：圆形或类圆形局限性坚实深在性损害，病变常深达真皮或皮下组 织，可稍高出皮面。8、肿块：直径大于2cm的结节。9、水疱和大疱：内含液体高出皮面的局限性腔隙性损害，直径小于1cm者为水疱，直径大于 1cm者为大疱。疱液为血性时称血疱。10、脓疱：含有脓液的疱，分为感染性脓疱和非感染性脓疱。11、囊肿：含有液体或粘稠分泌物以及细胞成分的囊性损害，触之有弹性， 一般位于真皮或皮下组织。（二）、继发性损害1、鳞屑：为脱落或即将脱落的异常角质层细胞，鳞屑可呈糠皮样、叶片样、蛎壳样或

5、手套、袜套样。2、浸渍：由于长时间浸水或处于潮湿状态引起皮肤变软、变白甚至起皱。3、糜烂：表皮或粘膜上皮的缺损而露出的湿润面，由水疱、脓疱破裂或浸 渍处表皮脱落所致，损害浅表，愈后不留瘢痕。4、溃疡：皮肤粘膜深在性缺损， 深达真皮深层或皮下组织， 愈后遗留瘢痕。5、裂隙：也称皱裂，为线条状的皮肤裂口，通常深达真皮。6 、抓痕：搔抓或摩擦所致的表皮或达到真皮深层的缺损，若缺损达到真皮则愈后留下瘢痕。7 、痂：创面上浆液、脓液、血液、药物、上皮细胞、鳞屑、杂物及细菌等混合干涸而成的附着物，分为浆液痂、脓痂和血痂等。8 、瘢痕：真皮或深部组织缺损或破坏后由新生结缔组织修复而成，分为萎缩性瘢痕和增生性

6、瘢痕。9 、苔藓样变：也称苔藓化，为经常搔抓或摩擦引起皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，状如皮革。10 、萎缩 ：表皮萎缩为局部表皮菲薄，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩为局部皮肤凹陷。皮下组织萎缩为皮下脂肪组织减少所致的明显凹陷。第二节 皮肤病与性病的诊断和实验室检查正确的诊断是防治皮肤性病的关键。正确的诊断依赖于病史、症状、 体征及实验室检查等进行综合分析。同时， 了解皮肤性病的病因将有助于皮肤性病的诊断。一、病史1. 一般资料2. 主诉 即促使患者就诊的主要症状及其所持续的时间。3. 现病史应包括疾病初发时的特点；皮疹的性质、部位和先后次序；疾病发生发展情况，快或慢，发展有无

7、规律，是否加重、缓解或复发；有无全身症状；治疗经过，不良反应，疗效如何；病因， 包括内因、外因及诱因；与鉴别诊断有关的一些情况。4. 既往史曾患过什么疾病；有无类似疾病史或有关疾病，如结核病与皮肤结核、腹泻与维生素缺乏、病灶感染与变态反应性疾病等；有无药物及食物过敏史。5. 个人史包括生活习惯、饮食习惯、嗜好、月经、婚姻、生育情况，不洁性交史等。6. 家族史家族中有无类似疾病患者及传染性疾病患者，有无近亲结婚及遗传性疾病等。二、体格检查1视诊部分皮肤性病仅通过视诊就可明确诊断。视诊时要注意皮损的以下各点。（ 1） 性质 ： 皮疹类型除与疾病本身有关外，还受到病程及治疗的影响。应区别原发性损害或

8、继发性损害，是一种还是多种损害并存。（ 2） 大小和数目： 皮疹的大小常用直径多少cm 或 mm 表示， 或用实物比喻，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手掌大。皮损数目少应以具体数字表示；皮损数目多时，可用较多或甚多等来说明。(3)颜色：有正常肤色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等；色调如何， 如淡红、鲜红、暗红、紫红等。(4)边缘及界限：清楚、比较清楚或模糊；整齐或不整齐等。(5)形状：圆形、椭圆形、多角形或不规则形。(6)表面：可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花 状、半球形及圆锥形等；有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑、结痂 等。(7)基底：是较宽、较窄或呈蒂状。(8)内容

9、：如见水疱、脓疱、囊肿时，应注意其内容是否为血液、浆 液、粘液、脓液、皮脂、角化物或异物等。(9)部位和分布：在暴露部位或覆盖部位、局限性或全身对称分布； 是否沿血管分布或发生于一定的神经分布区；是否分布在伸侧、屈侧或间擦部。某些部位较常发生某些皮肤性病，有助于临床诊断(10)排列：是孤立的或群集的；是无规律的、线状的、带状的、环状 的或弧线状的。(11)毛发和指趾甲：包括毛发的粗细与色泽；甲的颜色、厚度、形状 和表面等。2 .触诊(1)皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性感及波动感；是否浸润增 厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。(2)皮损的轮廓是否清楚，与其下组织是否粘连、固定或可以推动等。(3)局

10、部温度是否升高或降低；有无压痛；有无感觉过敏、减低或异 常。(4)出汗与皮脂多少。(5)附近淋巴结有无肿大，触痛或粘连。(6)棘层松解征：又称尼氏征(Nikolsky sign),有四种检查法：手 指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶，疱液向四 周移动；稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；牵扯已破损的 水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。出现上述任何一种情 况即可判定为尼氏征阳性，常见于天疱疮 。3 .压诊 用玻片压迫皮损来区分出血和充血性损害，简单实用。将玻 片压在皮损上至少 10秒20秒，红斑会在压力下消失；出血斑、色素沉着 斑不消失；寻常性狼疮的结节被压迫后

11、出现特有的苹果酱颜色。4 .刮诊 用钝器或指甲轻刮皮疹表面以了解皮损性质。如花斑癣轻刮 后可出现糠枇样鳞屑，寻常性银屑病可出现特征性银白色鳞屑、薄膜现象、 点状出血三联征。5 .皮肤划痕试验(dermatographic test)用钝器以适当压力划过皮肤，可出现以下三联反应(triple response ):划后3秒15秒，在划过处出现红色线条；15秒45秒后，在红色线条两侧出现红晕；划后1分钟3分钟，在划过处出现隆起、苍白色风团状线条。此三联反应称 为皮肤划痕症可见于荨麻疹或单独发生。一、 实验室检查（一）皮肤的组织病理变化1. 表皮的组织病理变化（ 1 ）、角化过度：由于角质形成过多或

12、角质储留堆积引起的角质层过度增厚。（ 2 ）、角质栓：在扩大的毛囊或汗管开口处角质显著增多形成角栓。（ 3 ）、角化不全：角化过程不完全，角质层有细胞核残留。（ 4）、角化不良：棘层及颗粒层个别或小群角质形成细胞提前异常角化，表现为胞核浓缩深染，胞浆红染，棘突消失。（ 5 ）、颗粒层增厚：颗粒层的厚度增加，胞浆内透明角质颗粒粗大色深。（ 6）、棘层肥厚：表皮棘细胞层增厚。（ 7 ）、乳头瘤样增生：真皮乳头不规则的向上增生，使表皮呈不规则波浪 状起伏。（ 8）、疣状增生：表皮角化过度、颗粒层增厚、棘层增厚和乳头瘤样增生 四种病理同时存在。（ 9）、表皮萎缩：棘层细胞减少，表皮变薄，表皮突不明显或

13、消失。（ 10 ）、海绵形成：细胞间水肿引起细胞间隙增宽，细胞间桥拉长而清晰 可见似海绵。（ 11 ）、基底细胞液化变性：基底细胞空泡化或破碎，使原来基底细胞的 栅状排列发生紊乱甚至基底层消失。（ 12 ）、棘层松解：表皮细胞间失去粘连而呈松解状态，出现表皮内裂隙 或水疱。（ 13 ）、微脓肿：表皮内有中性粒细胞或淋巴细胞聚集的小团块。Kogoj 海绵状微脓肿：在颗粒层或棘层上部海绵形成的基础上有中性粒细胞聚集。Munro 微脓肿：角质层有中性粒细胞聚集。Pautrier 微脓肿：棘层有中性粒细胞聚集。（ 14 ）、色素失禁：基底细胞及黑素细胞损伤后，黑素细胞从这些细胞中脱落到真皮上部，或被吞

14、噬细胞吞噬，或游离在组织间隙中。2. 真皮的组织病理变化（ 1 ）、纤维蛋白样变性：纤维蛋白样物质渗入胶原内，使受累部位呈明亮 的嗜伊红性均质外观。（ 2 ）、粘液变性：胶原基质中粘多糖增多，胶原纤维束间的粘液物质沉积 而使间隙增宽。（ 3 ）、弹力纤维变性：弹力纤维断裂、破碎、聚集成团或粗细不均呈卷曲状。(4)、肉芽肿：炎症局部形成以巨噬细胞增生为主的境界清楚的结节状病 灶。3. 皮下组织病理变化脂膜炎：由于炎症反应而引起皮下脂肪组织不同程度的炎症浸润、水肿、液化或变性坏死。(二)、免疫病理检查1 .适应证天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎、皮肤血管炎等免疫皮 肤病。2 .接免疫荧光 检查病

15、变组织和细胞中免疫球蛋白或补体的出现及 分布，用于诊断、鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病。(1) .棘细胞间：天疱疮皮损棘细胞间IgG、IgA、IgM或Q沉积，呈网状(图4-24 )。(2) .皮肤基底膜带：红斑狼疮：基底膜带90队上出现IgG、G沉积，呈颗粒状，这一现象的检查称狼疮带试验(Lupus Band Test , LBT)。类天疱疮：基底膜带90%上IgG、G沉积，呈线状；IgG沉积于盐裂皮肤表皮侧。线性IgA大疱病：IgA线状沉积于基底膜带。获得性大疱性表皮松解症(EBA)： IgG沉积于盐裂皮肤真皮侧(3) .血管壁：多种皮肤血管炎的皮肤血管壁有IgM、G沉积，皮肌炎的病变肌肉间质血

16、管壁有IgM、G沉积。3 .网接免疫荧光|检查血清中自身抗体的性质、类型和滴度，用于诊断、 鉴别或辅助诊断免疫性皮肤病,观察病情变化和药物疗效。(三)真菌检查1. 直接涂片检查为最简单而重要的诊断方法。取标本置玻片上，加一滴10%KOHm夜，盖上盖玻片，在酒精灯上微微加热，待标本溶解，轻轻加 压盖玻片使标本透明即可镜检。先在低倍镜下检查有无菌丝或抱子，再用高倍镜证实。主要用于明确真菌感染是否存在，一般不能确定菌种。2. 培养检查可提高真菌检出率，并能确定菌种。标本接种于葡萄糖蛋 白月东琼脂培养基上，置室温下培养1周3周，以鉴定菌种。必要时可行玻片小培养协助鉴定。菌种鉴定常根据菌落的形态、结构、

17、颜色、边缘、生长 速度、繁殖程度、下沉现象和显微镜下形态等判断。(四)、斑贴试验应用于接触性皮炎、职业性皮炎、手部湿疹、化妆品皮炎等。(五)性病检查1 .淋球菌检查(1) 直接涂片检查常用于淋球菌感染的急性期检查，涂片染色镜检可见 大量多形核细胞，细胞内外可找到成双排列、呈肾形的革兰阴性双球菌2 2） 分离培养常用于慢性淋病患者与无症状感染者的检查。培养菌落在血平皿上可形成圆形、稍凸、湿润、光滑、透明到灰白色的菌落，直径为0.5mm- 1.0ms生化反应符合淋球菌特性。2. 衣原体检查衣原体抗原检测法：用商品试剂盒检测，方便简单，快速，特异性高。质控窗和结果窗均显示一条蓝带为阳性结果，阴性为结果窗无变化。阳性结果结合临床可确定沙眼衣原体感染，阴性时不能完全排除，可用细胞培养法确定。3. 支原体检查（1）将标本接种到液体培养基中置烛缸内，在3