儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识

1、儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识洪建国执笔，陈强，陈志敏，邓力，李昌崇，刘恩梅，农光民，尚云晓，赵德育，赵顺英参与撰稿目前的静脉注射用药，无论是在药物选择，还是配伍方面都有一定的安全用 药参考信息，可供临床医师、药剂师和护士参考。然而，关于雾化吸入治疗的用 药方案以及药物配伍的信息却非常有限。近期美国发表的常用雾化吸入药物混合 配伍指南采用了易于使用的表格形式，为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配 伍的各种参考信息。我们在该指南基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现 状，制定了儿童雾化吸入治疗共识，根据不同疾病提出了雾化治疗推荐方案，供临床医师参考。1临床常用雾化吸入药物目前临床最常用

2、的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为B2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂及其他。1. 1糖皮质激素 吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量 研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞， 控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率3-4。吸入糖皮质激素还常被用来 治疗急性喉气管支气管炎(croup)、毛细支气管炎和支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia BPD)等儿童呼吸道疾病。此外，也被用于治疗 其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterative， B0)、肺 间质性疾病等，但临床

3、疗效有待进一步验证。布地奈德混悬液(Budesonide):为目前国内常用的雾化吸入剂型。出于安全考虑，建议根据病情采用适宜治疗剂 量(不同剂量见表1 3-5)。丙酸氟替卡松(fluticas one propi on ate)：目前已有雾化吸入混悬剂在国外上 市，但该剂型尚未在中国上市(不同剂量见表 1)。表1布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量(5岁及以下儿童)(卩g低剂量中等剂量咼剂量布地奈德混悬液250500>5001000>1000丙酸氟替卡松混悬液125250>250500>500地塞米松(dexamethasone： 种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结

4、构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治 疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，因此，地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用6，不常规推荐用于喘息性疾病。1.2支气管舒张剂雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗 措施之一。速效受体激动剂(SABA)：常用药物有沙丁胺醇(salbutamo)和特布 他林(terbutaline)。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在 5min内起效，疗 效可维持46h，是哮喘/喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘3-4。除哮喘/喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺

5、醇治疗早产儿慢性肺部 疾病(chronic lung disease CLD)，可降低呼吸系统阻力，改善BPD症状7-8。 特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱9-10。非选择性肾上腺素能受体激动剂：常用肾上腺素。Cochra ne数据分析显示，肾上腺素(加或不加3%高渗盐水)有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状11-12， 但不常规用于哮喘/喘息的治疗。短效抗胆碱能药物（SAMA ）:常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用 比B-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与B- 受体激动剂联合使用。1.3黏液溶解剂 黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原

6、因，并可使肺功能 损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。盐酸氨溴索（ambroxol hydrochloride）:目前注射制剂的产品说明书未推荐 雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道13-14。国外已有专用于雾化 吸入的剂型。a糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用 报道，但有效性尚须进一步证实。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：国内已有专用吸入剂型，但儿科临床应用 经验有限，尚须进一步验证。1.4抗病毒药物 毛细支气管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒药 物的使用是常用治疗措施之一。a干扰素：抗病毒治疗常用药

7、物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入 推荐剂量，其有效性也需进一步证实。利巴韦林：以200卩g/L气雾浓度（雾化液浓度20mg/mL）吸入11h,共用4d 15。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应证是明确 的病毒感染。1.5其他 中成药注射液：雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的 可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。3%高渗盐水：国内外循证医学证据表明，3%高渗盐水能有效缩短急性毛细 支气管炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。使 用方案为毛细支气管炎轻症患儿每日使用 34次，直至出院；重症患儿可采取连 续8次3%高渗盐水雾化后，改为

8、每日34次，直至出院。如果使用 3%高渗盐 水4872h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。支气管哮喘患儿禁用。2常用雾化吸入方案及剂量推荐阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是哮喘急性发作。对于能用定量气雾剂（MDI ）或干粉吸入等方法的患者，雾化吸入一般不作为稳定期的常规治疗方法2，常规推荐见表2。表2此童呼吸逍疾病寡化治疗推淳方案ft it谏喝急性发作HA BA啪质谦竈疥壮严业或车便艰耕时瀟$饶福港銘水（晖喘患儿堆用H前尚无倨证依事£持便用SABAfriini支气管址，但我国有检寧的临症状严电戒祇能缁擀时痒加样J'課轧吨哦人件曲皮牖澈秦昧应用跻脸因此必扇

9、时可酌轴肾加昨喘思的急性丸雹牴世F聊炎SABA佯吱挾的处儈龙代管锻/聊袋黏港莆斛附SABA急性喉气靜址管炎吸人性皙亚质滋素貳扛如舌适肘全号便用栃皮质濒常支气席肺发许不葩SABA讣:S ABA；連故3：-噎弹激功剖；SA；期效抗胆縄能蔚拘哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗3-40对于需要住院治疗的患 者，与每4h给药1次相比，间断按需治疗可显著缩短住院时间，降低雾化治疗 的次数，减少心悸的发生16。因此，持续雾化吸入 SABA，待急性发作症状 缓解后按需间断给予雾化吸入治疗，可能是哮喘急性发作住院治疗患者较为合理 的治疗方案3。但在持续雾化SABA的过程中，应做好心电监护，注意检测 血钾。

10、与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合 SABA和SAMA治疗可更好 地改善肺功能，降低住院率17-18。但在轻、中度哮喘发作时，联合 SABA与 SAMA是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联合应用 可能只是导致过度治疗和经济上的浪费19。尤其在住院患者中，联合 SABA 与SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗更加显著的临床疗效17-18。因 此建议：哮喘急性发作时，仅在 SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化 吸入治疗。哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管舒张剂的同时，可联合雾化吸入糖皮质 激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素 具

11、有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者 20-21。另有研究显示，雾化吸入丙酸氟替卡松较吸入双倍剂量布地奈德可更 有效地改善轻度哮喘急性发作患儿的清晨最大呼气流量（PEF）及夜间症状5。在毛细支气管炎方面，美国儿科学会（ AAP）毛细支气管炎诊治委员会在 2006年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南，推荐毛细支气管炎患 儿无需常规吸入支气管舒张剂22;澳大利亚皇家全科医师学会（RACGP） 2008 年推出的毛细支气管炎管理循证指南指出，有反复喘息症状的患儿，可以考虑使用SABA吸入治疗23。鉴于对全球多项研究结果的分析，无论是否为病毒性 毛细支气管炎，均不

12、推荐常规使用 SAMA 22，但鉴于我国有较多的临床实践 报道，医生可酌情使用。最新的 Cochra ne数据分析显示，雾化吸入肾上腺素治 疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效，尤其在患病后24h内。一项大型RCT研究结果显示，肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率11。此外，Cochrane数据分析还显示，与雾化吸入0.9%生理盐水相比，雾化吸入3% 高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间，显著改善住院或非住院治疗患儿的临床症状严重度评分12。2011年中国一项Meta分析显示，高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间，并能降低患 儿临床病情严重度评

13、分，可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间， 且未见严重不良反应24。在儿童肺炎的治疗方面，研究显示，治疗伴有哮鸣音或痰鸣音的肺炎患儿， SABA联合盐酸氨溴索在咳嗽持续时间、 咳嗽难易程度、哮鸣音或痰鸣音持续时 间方面均显著优于盐酸氨溴索单药治疗25。另一项SABA联合盐酸氨溴索治 疗伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支气管炎患儿的研究显示，SABA联合盐酸氨溴索在药效学上具有协同互补作用，其缓解咳嗽、平喘、缓解排痰困难的效果明显优 于盐酸氨溴索单用26。虽然上述研究对象为口服 SABA，但从药理学角度而 言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副反应更低。急性喉气管支气管炎是儿童常见疾病，

14、Cochrane数据分析显示，糖皮质激素 可有效减轻急性喉气管支气管炎患者的临床症状。一项地塞米松治疗儿童急性喉 气管支气管炎的Meta资料分析证实，糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者， 使ICU转入率由12%下降至3% 27。Bjorns on等28对8项相关研究进行 了荟萃分析，结果显示肾上腺素雾化吸入治疗 30min后，可显著减轻患儿急性喉 气管支气管炎评分，且与安慰剂相比，明显缩短住院时间。此外，布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎的临床治疗。支气管舒张剂可用于治疗早产儿 CLD喘息症状。吸入支气管舒张剂治疗婴 儿喘息症状的研究显示，通过储雾罐、面罩、MDI或面罩、射流雾化器雾化

15、吸入治疗药物肺部沉积量占给药剂量的 0.3% 1.5%29。一项随机双盲交叉研究 显示，雾化吸入沙丁胺醇可明显降低患儿呼吸系统阻力8。另一项研究显示，早在25周胎龄时，胎儿即对支气管舒张剂存在反应， 建议早产BPD患儿在给予 机械通气治疗之前，在出生后第2周及早使用支气管舒张剂，以降低通气治疗的 气道阻力，从而改善肺功能7。以上疾病常规推荐药物剂量见表 3。衣3儿试常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂址推荐剂鼠布地奈德混悬液0.5 1 mg/次每日2次緘替卡松混悬液4 p 1右岁：1 口创次*毎日2次z硫酸沙丁胺醇2.5次每日34次硫酸特布他林初始治疗可按需用药,不必定时用药异丙托漠诙体重 >

16、; 20 kg：5-0 mg/次；体重 W20 k?：Z5 mg/次 6 12岁卩妙次.重症可增加至500山0次肾上腺素<6趴250艸/次< 2岁：L5 mg/次每日2 3次(1 1000)髙渗盐水<2岁：2斗皿1次，每日J - 4次（浓度为3供）乙醴半胱氨酸每次3 ml.,每日2次雾化溶液3雾化吸入方式目前主要的小容量雾化吸入装置有射流雾化器 （SVN）和超声雾化器（USN） 两种，两者之间各有优缺点，见表 4,其中SVN在临床中更为常用15，30。气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛。然而气管插管如 一道屏障，阻碍气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般

17、需要较高的剂 量。气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于呼吸机的丫型管或管路的复式接 头上，位于呼吸机和 丫型管之间。雾化器的驱动力可使用压缩空气或连续氧气 气流。研究显示，机械通气患者应用 SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺。但如 果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放，则可显著增加患者吸 入的气溶胶量。雾化吸入治疗时如需连续应用或需湿化吸入的气体，可选择大容量USN。支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，可能在短时间内出现一过性动脉血氧分 压下降，对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益2。4雾化吸入治疗的注意事项雾化吸入治疗时需注意30: （1）定期消毒雾化器，避免污染和交叉感

18、染 （2）定期更换雾化器，保证有效输出量。製4射流寡比器佔）与菇声寡代器（L'SN 轩点比较不依極不依惶不依撷口脱 爲于便于ffrtt迺用4帑時肺内沉副即吸P啞气沆降夕应用供寡弋逍nd 丿“Lin】直径皓药刑尽协调性1 pmi)(%)射流雾牝館別町+-H-+ +上.mil0.5 r IQ2.0-4'K 12届声雾化器汕曲1）+三+4+鞍廈宜上气道为:tLO-2-017 - 10.5"2- 12注:+正面.肯定柞用L负叭否定作用；门逋常为2 “4啊.勺社保ilij盘有关每fMUI幅对不蜜点围釘r 10,5呻（3）支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用伕受体激动剂，以防严重心

19、律失常的发生。（4）少数患者雾化吸入后，不仅未出现支气管舒张，反而诱发支气 管痉挛，即所谓 治疗矛盾现象”，其原因可能是药液低渗、防腐剂诱发、气雾温 度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避免。（5）对呼吸道刺激性较强的药物 不宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。（6） 使用氧气驱动雾化时，应注意用氧安全，禁止在有氧附近吸烟或燃明火；雾化前 半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐。5药物配伍注意事项Trissei混合组分的稳定性和 Trissei的两个临床药剂学数据库提供了有 关多种雾化吸入药物的全面数据，包括各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容 性和

20、稳定性数据31-32，见表5。3J5常用霽化吸人药物配伍住：】川内托涯法和沙丁防醉冇用丁-寡北吸A的址方廉槪（加山蔺切.忡H怖股搐皆药鋪说剛忖I嚓;匚术程把班黠'I H他彳L-H 前品混在同一寡世器屮便用1釘擁魅氨淳索询吹山爾.扬林桥收幡翰产品说明书耒料荐雰化啖人便用,临岸上常用，但冃前尙无札伍 的轉理学研丸LH总明确的疗牧证据;字用（1举色31曲邪分友示临氏冊究中有沂供旺实此种風伍的栏足性利和容件*但窩注怠尽ht即轴吏 用;字母和臨色团册我示殺有足够的证加评价H1容性，除菲将率获评进一蚩的证掘.習则应避免使用就种ftdtli参考文献：1 Burchett DK，Darko W，Zah

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