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文档简介

1、如 何 单 独 值 班 分享 一、 胸痛 (一) 明原因的当然好:(1)如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛 (颅痛定 60mgim, 回去继续吹水)、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛(明天查房再帮他拔出来点,还喊 痛就颅痛定 60mg im)0( 2)如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛,一般之前就有的, 应该不会很剧烈,跟病人解释一下就不管他了,明天再跟主管医生说。 个人觉得,以上二种挺多见。 (二) 呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病: (1)急性心梗(2)继发性气胸(如 COPD 并发)(3)肺栓塞 个人经验,急性心梗偶可见,最可怕。 COPD 并张力性气胸挺多见的,应警惕,不过可能 多是入院

2、时就有,但没诊断到,因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气 胸啦;而且好像多是在白天发生(可能因为活动多),还没见过晚上的。 只要有胸痛,都应逐一除外上述疾病可能,且缺一不可! 因此:(1)查生命体征;(2)认真听诊肺部,若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应 想到气胸可能,这时毫不犹豫报告上级和急查胸片;(3)胸痛者都可毫不犹豫地查心电 图,除外急性心梗,若有所发现(异常 Q 波、ST-T 改变)应加做后壁及右室,急查肌红 肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同,为新发 T 波低平或倒置,考虑心绞痛, 予心痛定 10mg 舌下若不痛就不管了不报告上级医师。(4)若有胸痛、咯血、呼吸困

3、难 “三联征”,应考虑到肺栓塞可能,当然,呼吸科其他普通病人可有这个所谓 “三联征”, 其无特异性,而且肺梗毕竟少见;但若同时还有一侧下肢肿、痛,或不久前有骨折、手 术、创伤等高危因素的,应当说:要高度怀疑肺栓塞,予查 D-二聚体百益无一害!若其 低于 500 (或阴性),基本可以除外肺栓塞。 上述有阳性的均应报告老总,没阳性的话一一 (三) 放心睡觉的指征 综上,值班医生面对不明原因的胸痛,放心睡觉的指征是:( 1)生命体征平稳(T、P、 R、Bp、SPO2 ( 2)肺部无一侧呼吸音明显减弱(排除气胸)。(3)无可疑肺栓塞及高 危因素(即符合D-二聚体阴性无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”,无

4、一侧肢体肿、 痛,无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条)( 4)心电图无异常 Q 波且无 ST-T 改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。 二、 呼吸困难 患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。 (一)关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳,说话毫不停顿,口唇 不绀,测 SPO290%多,心率无明显快。给他低流量吸氧就行了;不爽就给个雾化(NS5ml+ 普米克令舒2ml+万托林 1ml 雾吸);给个氨茶碱 0.1 PO 也是一种办法。这种人应该占 有一半吧。 张力性气胸(多发于有 COP 等基础病的)、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺 水肿。但说来说去,其实呼吸科

5、最多见的还是 COP 急性发作。于是一一 是很常见、极需谨慎的,即:(1)明显呼吸困难、(2)心率加快(特别是120 次的)、 (3) 口唇绀、(4)测 SPO2F 降、(5)满肺粗湿啰音的。 我觉得,遇到五项之二项或以上的,应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他,因为这 种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。 此时要(1)血气分析 st! (2)考虑 COP 労张力性气胸的要急查胸片(3)低流量吸氧(常 规;但若 SPO2 明显低,就算 PCO2 高也要调中高流量吸氧,因为“此时的主要矛盾是会 出人命的低氧血症, 而非 CO2 潴留, 抑制呼吸”一一大内副主任, 算长了见识)

6、(4) NS250+ 氨茶碱 0.25+地塞米松 10mgivdrip ;法莫替丁 20mg+5%NS25iv0drip 。( 5)看起来很重 的:心电监护、告病危、做好医患沟通,报告上级医师( 6)请 ICU 急会诊(7)待血气 分析结果出来可调整用药,如使用可拉明(尼可刹米) (PCO29Kp 即可用) , 如改变氧 出现了第(一)种情况,可放心睡觉;出现了(二),无明显睡觉指征,最好多看着他。 三、腹痛、腹胀、腹泻 这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症(如急性胰腺炎、消化道 穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎),因为在呼吸科病房 住院的少见这些(?

7、),病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉 得不应轻易除外。 腹痛/ 腹胀应考虑的是: 急性心梗(特别是有腹痛没腹胀的) 、明显低钾血症、 菌群失调、 消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。 呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见,伴有腹胀腹泻较多,考虑为 ( 1)与电解质紊乱有关的腹胀(呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱,以低钾低 钠最多见)。若之前查过血钾明显低的,又没怎么补的,进食又差的,那应该考虑到低 钾所致的腹胀的可能,若肠鸣音消失,会不会有低钾性的肠麻痹?可以考虑急查个电解 质。 ( 2)长期应用广谱抗菌素,菌群失调所致的胀部胀痛,伴有腹泻这种应该在平时治 疗就注意,可“思连康

8、(四联活菌片)1.0-1.5 Tid ”。而做为值班医生,我想可临时予 以思密达 1-2 包温水冲服,特别是对伴有腹泻的,效果应该是佳的;若无腹泻仅有腹胀, 又排除低血钾(进食好,之前查无低钾)、肠梗阻(肠鸣音存在,仍有排便排气),可 吗丁啉 10mg PC 对症。 ( 3)消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断,可给予口服抑酸护胃药如泮托 拉唑40mg PO 或胃舒平 2#嚼服。 ( 4)与胸腔疾病有关的牵涉痛:如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗 对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人,应查心电图排除急性心梗、 心绞痛。经验表明:急性心梗并非完全表现为胸痛,相当一部

9、分表现为腹痛。 (5)对于较明显的痉挛痛,病因又不明的,可予以 654-2 针 10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。 每日咯100ml 为少量,100-500ml 为中量,500ml 或一次咯血100ml 为大量。咯血的危 险在于:容易阻塞大气管致窒息而突发死亡,窒息是咯血最常见的死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血,都须紧急处理。 (1) 只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征: 予安络血 10mg im, 怕的话就再加个立其丁 20mg+NS40m 持续泵入,5ml/h 始,据血压调速。但须注意再观察 有无活动性出血! (2) 大、中咯

10、血都应叫上级医生,中咯血一般是安络血 10mg im+立止血 1KU im+ 立其丁 20mg+NS40m 持续泵入,5ml/h 始,据血压调速。甚至可+氨甲苯酸(止血芳 酸)0.2+( 止血敏 2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素(5-10U+ NS30/25%GS40 慢推),高血压、冠心病、 孕妇禁用 (须牢记) 。 推后可 20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素 3mg+NS40m 持续泵 入, 4ml/h 。 治疗后患侧卧位,吸氧。 窒息抢救(咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失):头低脚高 45 度俯卧。 五

11、、发热 成年的39 度才须降温,老年人 38 度多就可酌情降温。 值班医生无非仅是给予对症治疗。 每个医院都有自己的退热习惯,附院内科为: 萘普生 0.125 PO+胃舒平 2#嚼服(平均值一天班用 2 次),据我观察,效果尚可,但一 般一二个小时后才起效;安痛定 2ml im 起效就较快,但不见得效果就比前者好多少。 还不行就冰敷。 仍不退且较高可考虑 地塞米松 5 或 10mg iv (效果明显)个人觉得,可加个法莫替丁 20mg PO而且对于那些胃溃疡啊,胃出血啊的还是不要用好了。 注意补液,若无 DM 可 5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip ,有 DM 就用 NS 啰。嘱多饮水,可 温水擦浴。 六、 血压升高 偏高:心痛定 10mg 舌下含服/消心痛 5mg PO克甫定

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