医生如何单独值班

1、如 何 单 独 值 班 分享 一、 胸痛 （一） 明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛 （颅痛定 60mgim, 回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊 痛就颅痛定 60mg im）0（ 2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的， 应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。 个人觉得，以上二种挺多见。 （二） 呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病： （1）急性心梗（2）继发性气胸（如 COPD 并发）（3）肺栓塞 个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。 COPD 并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能 多是入院

2、时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气 胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。 只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！ 因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应 想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电 图，除外急性心梗，若有所发现（异常 Q 波、ST-T 改变）应加做后壁及右室，急查肌红 肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发 T 波低平或倒置，考虑心绞痛， 予心痛定 10mg 舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困

3、难 “三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓 “三联征”， 其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手 术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查 D-二聚体百益无一害！若其 低于 500 （或阴性），基本可以除外肺栓塞。 上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话一一 （三） 放心睡觉的指征 综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（ 1）生命体征平稳（T、P、 R、Bp、SPO2 （ 2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高 危因素（即符合D-二聚体阴性无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无

4、一侧肢体肿、 痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（ 4）心电图无异常 Q 波且无 ST-T 改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。 二、 呼吸困难 患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。 （一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇 不绀，测 SPO290%多,心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+ 普米克令舒2ml+万托林 1ml 雾吸）；给个氨茶碱 0.1 PO 也是一种办法。这种人应该占 有一半吧。 张力性气胸（多发于有 COP 等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺 水肿。但说来说去，其实呼吸科

5、最多见的还是 COP 急性发作。于是一一 是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是120 次的）、 （3） 口唇绀、（4）测 SPO2F 降、（5）满肺粗湿啰音的。 我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这 种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。 此时要（1）血气分析 st! （2）考虑 COP 労张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常 规；但若 SPO2 明显低，就算 PCO2 高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会 出人命的低氧血症， 而非 CO2 潴留， 抑制呼吸”一一大内副主任， 算长了见识）

6、（4） NS250+ 氨茶碱 0.25+地塞米松 10mgivdrip ；法莫替丁 20mg+5%NS25iv0drip 。（ 5）看起来很重 的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（ 6）请 ICU 急会诊（7）待血气 分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米） （PCO29Kp 即可用） ， 如改变氧 出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。 三、腹痛、腹胀、腹泻 这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道 穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房 住院的少见这些（？

7、），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉 得不应轻易除外。 腹痛/ 腹胀应考虑的是： 急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的） 、明显低钾血症、 菌群失调、 消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。 呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为 （ 1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低 钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低 钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解 质。 （ 2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种应该在平时治 疗就注意，可“思连康

8、（四联活菌片）1.0-1.5 Tid ”。而做为值班医生，我想可临时予 以思密达 1-2 包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀， 又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可 吗丁啉 10mg PC 对症。 （ 3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托 拉唑40mg PO 或胃舒平 2#嚼服。 （ 4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗 对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、 心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部

9、分表现为腹痛。 （5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以 654-2 针 10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。 每日咯100ml 为少量，100-500ml 为中量，500ml 或一次咯血100ml 为大量。咯血的危 险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。 （1） 只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征： 予安络血 10mg im， 怕的话就再加个立其丁 20mg+NS40m 持续泵入，5ml/h 始，据血压调速。但须注意再观察 有无活动性出血！ （2） 大、中咯

10、血都应叫上级医生，中咯血一般是安络血 10mg im+立止血 1KU im+ 立其丁 20mg+NS40m 持续泵入，5ml/h 始，据血压调速。甚至可+氨甲苯酸（止血芳 酸）0.2+（ 止血敏 2.0）+（VitK120mg）+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、 孕妇禁用 （须牢记） 。 推后可 20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素 3mg+NS40m 持续泵 入， 4ml/h 。 治疗后患侧卧位，吸氧。 窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高 45 度俯卧。 五

11、、发热 成年的39 度才须降温，老年人 38 度多就可酌情降温。 值班医生无非仅是给予对症治疗。 每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为： 萘普生 0.125 PO+胃舒平 2#嚼服（平均值一天班用 2 次），据我观察，效果尚可，但一 般一二个小时后才起效；安痛定 2ml im 起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。 还不行就冰敷。 仍不退且较高可考虑 地塞米松 5 或 10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁 20mg PO而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。 注意补液，若无 DM 可 5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip ，有 DM 就用 NS 啰。嘱多饮水，可 温水擦浴。 六、 血压升高 偏高：心痛定 10mg 舌下含服/消心痛 5mg PO克甫定