世界卫生组织生存质量测定量表(共8页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL一100)填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您对自己的健康状况担心吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个。谢谢您的

2、合作下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“”处打一个；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打；如果您的答案介于“根本不”或“根本无”之间，就在数字“2”、“3”、4”中挑选一个最合适您的情况打。问题均涉及前两个星期。F1.1 您有疼痛吗?您身体经常感到疼痛吗？没有疼痛偶尔有疼痛有时有无经常有疼痛总是有疼痛F12您对自己的疼痛或不舒服担心吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心F13您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难F14

3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍很少妨碍有妨碍比较妨碍极妨碍F22您容易累吗?根本不容易累很少容易累容易累比较容易累极容易累F24疲乏使您烦恼吗?根本不烦恼很少烦恼烦恼比较烦恼极烦恼F32您睡眠有困难吗?根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难F34睡眠问题使您担心吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心F41您觉得生活有乐趣吗?根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣F43您觉得有未来会好吗?根本不会好很少会好会好(一般)会比较好会极好F44在您生活中有好的体验吗?根本没有很少有有(一般)比较多极多F53您能集中注意力吗?根本不能很少能能(一般)

4、比较极能F61您怎样评价自己吗?根本没价值很少有价值有价值(一般)比较有价值极有价值F62您对自己有信心吗?根本没信心很少有信心有信心(一般)比较有信心极有信心F72您的外貌使您感到压抑吗?根本没压抑很少有压抑有压抑(一般)比较压抑极压抑F73您外貌上有无使您感到不自在的部分?根本没有很少有有(一般)比较多极多F82您感到忧虑吗?根本没忧虑很少有忧虑有忧虑(一般)比较忧虑极忧虑F8.3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?根本没妨碍很少有妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍F84忧郁的感觉使你烦恼吗?根本不烦恼很少烦恼有烦恼(一般)比较烦恼极烦恼F102您从事日常活动时有困难吗?根本不困难很少有

5、困难有困难(一般)比较困难极困难F104日常活动受限制使您烦恼吗?根本不烦恼很少烦恼有烦恼(一般)比较烦恼极烦恼F112您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗?根本不需要很少需要有需要(一般)比较需要极需要F1 13您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?根本不需要很少需要有需要(一般)比较需要极需要F114您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗?根本不依赖很少依赖依赖(一般)比较依赖极依赖。F131生活中，您觉得孤独吗?根本不孤独很少孤独孤独(一般)比较孤独极孤独F152您在性方面的需求得到满足吗?根本不满足很少满足满足(一般)比较满足极满足F154你有性生活困难的烦恼吗?根本没烦恼很少有烦恼有烦恼(一

6、般)比较烦恼极烦恼F161日常生活中您感觉安全吗?根本不安全有安全安全(一般)比较安全极安全F162您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗?根本没有安全保障很少有安全保障有安全保障(一般)比较有安全保障极有安全保障F163您担心自己的安全和保障吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心F171您住的地方舒适吗?根本不舒适很少舒适舒适(一般)比较舒适极舒适F174您喜欢自己住的地方吗?根本不喜欢很少喜欢喜欢(一般)比较喜欢极喜欢F182您有经济困难吗?根本不困难很少困难困难(一般)比较困难极困难F184您为钱财担心吗?根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心F191您容易得到好的医疗

7、服务吗?根本不容易得到很少容易得到容易得到(一般)比较容易得到 极容易得到F213您空闲时间享受到乐趣吗?根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣F221您的生活环境对健康好吗?根本不好很少好好(一般)比较好极好F222居住地的噪声使你担心吗?根本不但心很少担心担心(一般)比较担心极担心F232你有交通上的困难吗?根本没困难很少有困难困难(一般)比较困难 极困难F234交通上的困难限制您的生活吗?根本没限制很少有限制有限制(一般)比较限制极限制下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否完全，十足”，例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。如果您完全能够做到这些事情，则在“完全”对应的数

8、字“5”处打，如果您根本不能做到这些事情，就在与“根本不”对应的数字“1”处打，如果您认为是介于“完全和“根本不”之间，就在数字tt2”，“3”或“4处打。问题均涉及前两个星期。F21您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力F71您认为自己的外形过得去吗?根本过不去很少过不去过不去(一般)多数过不去完全过不去F101您能做自己日常生活的事情吗?根本不能很少能能(一般)多数能完全能F111您依赖药物吗?根本不信赖很少信赖信赖(一般)多数信赖完全信赖F141您能从他人那里得到您所需要的支持吗?根不不能很少能能(一般)多数能完全能F142当需要时您的朋友

9、能依靠吗?根本不能依靠很少依靠能依靠(一般)多数能依靠完全能依靠F172您住所的质量符合您的需要吗?根本不符合很少符合符合(一般)多数符合完全符合F181您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用F201在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备F202您有机会得到自己所需要的信息吗?根本没机会 很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会F211您有机会进行休闲活动吗?根本没机会很少有(一般)多数有完全有F212您能自我放松和自找乐趣吗?根本不能很少能能(一般)多数能完全能F231您有充分的交通工具吗?根本没有很少有有(一般)多数有完全

10、有下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴或好”，例如关于您的家庭生活或您的精力。想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在符合您的感觉的很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意数字上打。问题均涉及前两个星期。G2您对自己的生存质量满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意G3总的来讲，您对自己的生活满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意G4您对自己的健康状况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F23您对自己的精力满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F33您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满

11、意满意很满意F52您对自己学习新事物的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F54您对自己作决定的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F6.3您对自己满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F6.4您对自己的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F7.4您对自己的外形满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F133您对自己的人际关系满意吗?。很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F15 3您对自己的性生活满意吗?很不满意不满意既非满意也非

12、不满意满意很满意F143您对自己从家庭得到的支持满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F144您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F134您对自己供养或支持他人的能力满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F164您对自己的人身安全和保障满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F173您对自己居住地的条件满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F183您对自己的经济状况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F193您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F19

13、4您对社会福利服务满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意I；203您对自己学习新技能的机会满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F204您对自己获得新信息的机会满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F214您对自己使用空闲时间的方式满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F223您对周围的自然环境(比如：污染、气候、噪声、景色)满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F224您对自己居住地的气候满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F233您对自己的交通情况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F132你与家人的关

14、系愉快吗?您对自己与家人的关系感到满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意G1您怎样评价您的生存质量?很差差不好也不差好很好F151您怎样评价您的性生活?很差差不好也不差好很好F31您睡眠好吗?很差差不好也不差好很好F51您怎样评价自己的记忆力?很差差不好也不差好很好F192您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?很差差不好也不差好很好下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”。例如关于您亲友支持或觉得不安全之类的消极感受。如果您在前两个星期里根本没有这些感受，就在“没有”的数字处打；如果您经历过这些，想一想频繁的程度，在最接近您的情形的数字处打。例如：如果您时时刻都有疼痛的感觉

15、，就在“总是有”下数字处打，问题涉及前两个星期。F11您有疼痛吗?没有疼痛偶尔有疼痛有时有无经常有疼痛总是有疼痛F42您通常有满足感吗?没有满足感偶尔有满足感时有时无经常有满足感总是有满足感F81您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。所以，这里所说的工作，是指用占去您大部分时间和精力的活动。问题涉及前两个星期。F121您能工作吗?根本不能很少能能(一般)多数能完全能F122您觉得您能完成自己的职责

16、吗?根本不能很少能能(一般)多数能完全能F124您对自己的工作能力满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F123您如何评价自己的工作能力?很差差不好也不差好很好以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。F91您行动的能力如何?很差差 不好也不差好很好F9.3行动困难使您烦恼的吗?根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般)比较烦恼极烦恼F94行动困难影响您的生活方式吗?根本不影响很少影响影响(一般)比较影响极影响F9.2您对自己的行动能力满意吗?很差差不好也不差好很好以下问题有关您个人的信仰，以及这些如何影响您的生存质量。这些问题有关宗教、神灵和其他信仰。这些问题也涉及前两个星期。F241您的个人信仰增添您生活的意义吗?根本没增添很少有增添有增添(一般)有比较大增添有极大增添F242您觉得自己的生活有意义吗?根本没意义很少有意义有意义(一般)比较