高玉兰脑出血护理查房ppt

1、主查人主查人: : 崔文娟崔文娟 指导老师：许丽国指导老师：许丽国2014-01-202014-01-201脑出血患者护理查房脑出血患者护理查房2脑出血相关知识讲解脑出血相关知识讲解脑出血病因ICHICH病例中大约病例中大约60%60%是因高血压合并小动脉硬化所是因高血压合并小动脉硬化所致，约致，约30%30%由动脉瘤或动由动脉瘤或动- -静脉血管畸形破裂所静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）癜、血友病、红细胞增多

2、症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。一次高血压性脑出血通常在一次高血压性脑出血通常在3030分钟内停止，致命分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CTCT监测发监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后形态往往不规则，密度不均一，发病后3 3小时内小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出现对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出现多见于淀

3、粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。3脑出血临床表现1.1.一般表现一般表现ICHICH的好发年龄为的好发年龄为50507070岁。男性稍多于女性，冬岁。男性稍多于女性，冬春两季发病牢较高，多有病史。多在情绪激动春两季发病牢较高，多有病史。多在情绪激动或活动中突然发病。发病后病情常于数分钟至或活动中突然发病。发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。数小时内达到高峰。ICHICH患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常行头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，高，常行头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约如

4、嗜睡或昏迷等，大约10%ICH10%ICH病例有抽搐发作病例有抽搐发作。4脑出血临床表现2.2.局限性定位表现局限性定位表现取决于出血量和出血部位：取决于出血量和出血部位：（1 1）基底节区出血）基底节区出血 壳核出血壳核出血 最常见，约占最常见，约占ICHICH病例的病例的60%60%，系豆纹动脉，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可

5、有失语。丘脑出血球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。丘脑出血 占占ICHICH病例的病例的10%10%15%15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和

6、无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈状体可呈偏身舞蹈- -投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。尾状核头出血神障碍、认知障碍和人格改变等。尾状核头出血 较少见。多由高血压较少见。多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角

7、破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。5脑出血临床表现（2 2）脑叶出血）脑叶出血 占脑出血的占脑出血的5%5%l0%l0%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、BrocaBroca失语、

8、失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有摸索和强握反射等；颞叶出血可有WernickeWernicke失语、精神症状、对侧上象失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。（3 3）脑干出血脑桥出血）脑干出血脑桥出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%，多由基底动脉脑桥支破裂所，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出

9、血（血肿5m15m1）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室. .患者迅即出现昏迷、双侧针患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失凋性偏瘫，两恨向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻交叉性瘫痪和共济失凋性偏瘫，两恨向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。中脑出血痹。中脑出血 少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或少

10、见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为WeberWeber或或BenediktBenedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。延髓出血速死亡。延髓出血 更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的WallenbergWallenberg

11、综合征。综合征。6脑出血临床表现（4 4）小脑出血）小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%。多由小脑上动脉分支破。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后发病时或病后12122424小时内出现昏迷及脑

12、干受压征象，小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。昏迷，在数小时内迅速死亡。（5 5）脑室出血）脑室出血 占脑出血的占脑出血的3%3%5%5%。分为原发性和继发性。分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑

13、膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。7脑出血检查1.CT1.CT检查检查颅脑颅脑CTCT扫描是诊断扫描是诊断ICHICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形首选的重要方法，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位

14、效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1 1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CTCT检查还可检查还可评价出血的进展情况。评价出血的进展情况。2.MRI2.MRI和和MRAMRA检查检查对发现结构异常，明确脑破入的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑对发现结构异常，明确脑破入的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于出血的演进过程优于CTCT扫描，对急性脑出血诊

15、断不及扫描，对急性脑出血诊断不及CTCT。3.3.脑脊液检查脑脊液检查脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。网膜下腔出血，可谨慎进行。4.DSA4.DSA脑出血患者一般不需要进行脑出血患者一般不需要进行DSADSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或检查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoyamoyamoya病又病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSADSA可清楚显示异常血管和造影剂外可清楚显示异常血管和造影剂外漏

16、的破裂血管及部位。漏的破裂血管及部位。5.5.其他检查其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X X线摄片检查。外周白细胞可暂线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。常提示有凝血功能障碍。8脑出血治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少强护理防治并发症，

17、以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。复发。1.1.一般应卧床休息一般应卧床休息2 24 4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。和意识改变。2.2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24244848小时，必要时应排空胃内容物。小时，必要时应排空胃内容物。3.3.

18、水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml+500ml计算，如有计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5 512mmHg12mmHg或肺楔压在或肺楔压在101014mmHg14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠补钠505070mmol/L70mmol/L，补钾，补钾404050mmol/L50mmol/L，糖类，糖类13.513.518g18g，补，补充热量（充热量（6.2806.2807.5367.536）106J/d106J/d。4.4.调

19、整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6 69mmol/L9mmol/L之间。之间。9脑出血治疗5.5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。；便秘者可选用缓泻剂。6.6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在降低颅内压，脑出血后脑水肿约在4848小时达到高峰，维持小时达到高峰，维持3 35 5天后逐渐消退，可持续天后逐渐消退，可持续2 23 3周或更长。脑水肿可使周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能颅内压增高，并致脑

20、疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：甘露醇：通常急性期治疗的重要环节。可选用：甘露醇：通常125125250ml250ml，每，每6 68 8小时一次，疗程小时一次，疗程7 71010天：如有脑疝形成天：如有脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静脉推注；冠心病、心肌梗死征象可快速加压静脉滴注或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。7.7.一般来说，当一般来说，当ICHICH病情危重致颅内压过高，内科保守治疗病情危重致颅内压

21、过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。10脑出血国内外进展神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血已取得了较好辅助微创手

22、术治疗高血压脑出血已取得了较好的疗效。与传统立体定向相比，其特点为：的疗效。与传统立体定向相比，其特点为：1 1、无须安装头架，可减少对患者的搬动，节省手无须安装头架，可减少对患者的搬动，节省手术时间。术时间。2 2、将不可视靶点变为可视靶点，操作、将不可视靶点变为可视靶点，操作简便。血肿定位准确，可以最大限度地减少医简便。血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。因此，理论上可以明显改善预后，源性损伤。因此，理论上可以明显改善预后，但实际临床疗效如何仍需进一步研究。但实际临床疗效如何仍需进一步研究。11病例资料：四史现病史：现病史： 患者于昨日晚7点左右无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴头晕

23、不适，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识障碍，家人遂将其送至我院急诊就诊，测血压高达220/110mmHg，作头颅CT提示“右侧基底节区脑出血破入脑室” 。12四 史既往史：既往史：有有“高血压高血压”病史，不规则口服病史，不规则口服降压药物（具体情况不详）；降压药物（具体情况不详）；否认否认 糖尿病、心脏病糖尿病、心脏病 病史；否病史；否认认 肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒 病史；病史；13四 史过敏史：过敏史：无食物及药物过敏。家族史：家族史：无家族遗传性疾病。14体格检查 体温体温36.436.4 、脉搏、脉搏8585次次/ /分、呼吸分、呼吸2020次次/ /分、血分、血压压161/9

24、8mmHg161/98mmHg 神志清楚，精神萎靡，回答切题，双眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏 腹平软，无压痛、反跳痛。右侧肢体肌力5-级、肌张力正常、腱反射+。左侧肢体肌力1级、肌张力减弱、腱反射+，左侧病理征阳性 头颅头颅CTCT平扫（平扫（2014-01-112014-01-11本院）：本院）： 右侧基底节右侧基底节区脑出血破入脑室，两侧基底节区腔隙性脑梗区脑出血破入脑室，两侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。塞，老年性脑改变。 15五方面 饮食饮食：平时以素食为主，三餐规律，每餐一大碗米饭，入院后食欲正常，每餐约一小碗米饭。 排泄排泄：入院前二便正常，

25、入院后约四五天大便一次。 休息与睡眠休息与睡眠：入院前后睡眠都好。 自理能力与保健措施自理能力与保健措施：需要别人帮助自理，无保健意识。 嗜好：无嗜好：无吸烟史，无酗酒史。 16心理社会 精神状态精神状态：患者现精神状态良好。 对疾病的了解程度：对疾病的了解程度： 对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。 家庭关系：家庭关系：和睦。 社会交往能力：社会交往能力：性格偏内向。 经济状况：经济状况：家庭条件一般，有农保17护理计划护理计划18一、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关一、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关2014-01-13护理目标：护理目标：1、病人能够适应进食、

26、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾，生活需要得到满足。护理措施护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全，防止跌倒。 5、协助病人洗漱、进食、等。 6、注意保暖，防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。2014-01-14 护理评价护理评价： 病人在住院期间生活需要得到满足。19六、知识缺乏六、知识缺乏 与缺乏保健知识及与病程与缺乏保健知识及与病程不了解有关不了解有关202014-01-15护理目标：护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要病人在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要性。性。护理

27、措施护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压压 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。学习的材料。2014-01-15护理评价：护理评价：病人在三天内了解了相关知识。病人在三天内了解了相关知识。三、有皮肤完整性受损的危险三、有皮肤完整性受损的危险 与左侧肢体活动与左侧肢体活动障碍有关障碍有关2014-01-14护理目标：护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施护理措施：1、评估患者营