哈尔滨医科大肿瘤外科学腹外疝ppt课件

1、第三十五章 腹外疝哈医大第三临床医学院外科学教研室李兵疝体内某个脏器或组织分开其正常解剖部位，经过先天或后天构成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。脑外科：大脑镰下疝、小脑扁桃疝、枕骨大孔疝。胸外科：膈疝、食道裂孔疝。骨科：腰疝。普外科：腹内疝。 腹外疝。教学大纲掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点腹股沟疝手术修补原那么熟习腹股沟区解剖：腹股沟管、直疝三角、股管。了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。股疝的概念、鉴别诊断和手术修补原那么。嵌顿性疝和绞窄性疝的鉴别诊断和手术处置原那么。第一节 概论疝，hernia体内某个脏器或组织分开其正常解剖部位，经过先天或后天构成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。疝最

2、多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所构成。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而构成，如网膜孔疝。 真性腹外疝的疝内容物必需位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。病因病因 腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等； 吸烟。 腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹

3、内压力增高的常见缘由。病了解剖病了解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝外被盖等组成。疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名根据，各种疝通常即以疝门部位作为命名根据， 例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝

4、内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织，疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织， 以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲 肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均 可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。腹外疝病了解剖腹外疝病了解剖疝囊疝囊= =疝囊颈疝囊颈+ +疝囊体疝囊体疝内容物疝内容物疝外被盖疝外被盖疝门疝门命名根据命名根据滑疝修补术进展中 后天性腹股沟斜疝临床类型临床类型易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的。易复性疝：凡疝内容很容易

5、回纳入腹腔的。 难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者。难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致内容物不能回纳的常见缘由。这种疝的内容物多数是大网膜。内容物不能回纳的常见缘由。这种疝的内容物多数是大网膜。病程长、腹壁缺损大的宏大疝，常难以回纳。病程长、腹壁缺损大的宏大疝，常难以回纳。滑动疝也属难复性疝。滑动疝也属难复性疝。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压忽然增高时，疝内容物可强行扩张嵌顿性疝：疝门较小而腹内压忽然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩

6、，又将内容物卡住，使囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，又称箝闭性疝。其不能回纳，又称箝闭性疝。 绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。为平安起见，术中必需把腹腔内有关肠袢牵出检查，以然区分。为平安起见，术中必需把腹腔内有关肠袢牵出检查，以防脱漏。防脱漏。 不同类型腹外疝的区别类型类型易复性难复性嵌顿

7、性绞窄性回纳回纳易难难难治疗要求治疗要求 择期择期急诊急诊能否修补能否修补 能能能不能手术难度手术难度 低高较高很高并发症并发症少较多少多几种特殊疝几种特殊疝常考常考滑疝滑疝RichterRichter疝疝LittreLittre疝疝逆行性嵌顿逆行性嵌顿 滑动性疝滑动性疝属于难复属于难复 性疝。疝内容性疝。疝内容物物 是疝囊壁的一是疝囊壁的一部分。部分。 疝内容物常见为：阑尾疝内容物常见为：阑尾、 乙状结肠、乙状结肠、膀胱膀胱RichterRichter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝也称为肠管壁疝Littre Littre 嵌顿的内容物为嵌顿的内容

8、物为MeckelMeckel憩室憩室肠管壁疝Richter疝疝内容物最常见的是小肠疝内容物最常见的是小肠难复性疝的内容物最常见为大难复性疝的内容物最常见为大网膜网膜第二节 腹股沟疝腹股沟区腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条程度线腹股沟疝就是指发生在这个区域的腹外疝。腹股沟疝分类斜疝疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝

9、的7590；或占腹股沟疝的8595。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。腹股沟区解剖概要腹股沟区解剖概要 1腹股沟区的解剖层次 2腹股沟管 3直疝三角(Hesselbachs triangle)1.腹股沟区的解剖层次 (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜(2)腹外斜肌(3)腹内斜肌和腹横肌(4)腹横筋膜(5)腹膜外脂肪和腹膜壁层腹外疝好发于腹股沟区的缘由在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一定空隙存在；在腹股沟内侧12部分，腹壁强度较为薄弱。2.腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状 下缘与腹股沟韧带之间的间隙。成年

10、人腹股沟管的长度为45cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。大小为一指尖。走向：由外向内、由上向下、由深向浅斜行。女性腹股沟管内有子宫圆韧带，男性那么有精索经过。 腹股沟管四壁前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹内斜肌覆盖；后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧13尚有腹股沟镰；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。3.直疝三角直疝三角构成外侧边：腹壁下动脉，内侧边：腹直肌外侧缘，底边：腹股沟韧带。腹壁缺乏完好的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。腹股沟斜疝发病机制先天性解剖异常。胚胎早期，睾丸下降时经腹股

11、沟管带动腹膜、筋膜、各肌肉、皮肤而构成鞘突和阴囊。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降晚，鞘突闭锁迟，故右侧腹股沟疝较多发。 后天性腹壁薄弱或缺损。腹横筋膜薄弱或缺损。腹横肌和腹内斜肌发育不全。腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝。 胚胎早期睾丸位胚胎早期睾丸位 于腹膜后于腹膜后L 2-3L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为鞘突下段成为睾丸固有鞘膜睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝临床表现和诊断临床表现和诊断腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开场时肿块较小，刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿

12、过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易。易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝易复性斜疝肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现。平卧休憩或用手向腹腔推送，肿块回纳消逝。除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他病症。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，那么可见疝块由外上向内下鼓出。手掌按疝块膨胀性冲击感。手指按浅环咳嗽冲击感；浅环扩展、腹壁脆弱。难复性斜疝临床表现胀痛稍重，疝块不能完全回纳。滑动性疝多见于右侧，左右之比约为l：6。手术时应特别留意：不要将滑入疝囊的盲肠或乙状结肠误以为疝囊的一部分而被切开。嵌顿性斜疝主要缘由：强力劳动或排便等腹内压骤增。表现：疝块忽然增大，

13、并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为肠袢，可伴有机械性肠梗阻。疝一旦嵌顿，自行回纳的时机较少，终将开展成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，手术中容易被忽略。绞窄性斜疝病症和体征严重。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染会引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。肠袢坏死穿孔时，疼痛可暂时缓解。疼痛减轻而肿块仍在，不可以为是病情好转。腹股沟直疝常见于年老体弱者。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应予以留意。临床表现：当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴

14、有疼痛或其他病症。疝囊颈宽短，平卧后疝块多能自行消逝，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 腹股沟管，可进阴囊 直疝三角，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 鉴别诊断鉴别诊断睾丸鞘膜积液肿块完全局限在阴囊内，上界清楚，透光实验阳性。留意：幼儿的疝块常能透光。肿块呈囊性，不能扪及本质

15、感的睾丸。交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液类似。每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后舯块逐渐减少，挤压肿块，其体积也可逐渐减少。透光实验为阳性。精索鞘膜积液：肿块小、在腹股沟管内，牵拉睾丸可见肿块挪动。隐睾：肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛觉得。患侧睾丸缺如。急性肠梗阻：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，假设满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在极易导致误诊和误治。 治疗治疗腹股沟疝如不及时处置，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而要挟病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝普通均应尽早施行手术治疗。 治疗1、非手术治疗2、手术治疗单纯疝囊高

16、位结扎术疝修补术传统方法无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术3、嵌顿性和绞窄性疝的处置原那么 4、复发性腹股沟疝的处置原那么 1非手术治疗半岁以下婴幼儿可暂不手术。婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强健，疝有自行消逝的能够。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的时机。年老体弱或伴有严重疾病而忌讳手术者。2手术治疗手术的根本原那么封锁疝门加强或修补腹股沟管管壁疝手术分类单纯疝囊高位结扎术疝修补术术前处置术前预备积极治疗合并症预先处置引起腹内压力增高的缘由，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，防止和减少术后复发。 (1)单纯疝囊高位结扎术 顺应症婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强健而使

17、腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得称心的疗效，不需修补。绞窄性斜疝部分严重感染，应防止施行修补术。腹壁的缺损应另作择期手术加强。手术方法显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗目的。(2)疝修补术 为什么要进展疝修补？成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损。单纯疝囊高位结扎缺乏以预防成人腹股沟疝的复发。只需在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。常用的手术方法传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术 1)传统方法 修补腹股沟管前壁 Fergu

18、son法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与结合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。 修补或加强腹股沟管后壁 Bassini法：在精索后方把腹内斜肌下缘和结合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 Halsted法：与上法较类似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和结合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。 Shouldice法：强调加强腹横筋膜。高位结扎疝囊腹横筋膜切开重叠缝合Bassini法。2)

19、无张力疝修补术 传统疝修补术的缺陷缝合张力大组织愈合差手术部位有牵扯感、疼痛。无张力疝修补术的优点在无张力的情况下进展疝修补术，复发率低。术后疼痛轻、恢复快。手术方法疝囊内翻送人腹腔，无需高位结扎。内环处用充填物以填充疝环的缺损。合成网片缝合于腹股沟管后壁替代传统的张力缝合。 3)经腹腔镜疝修补术经腹腹膜前法(TAPP)：在腹腔内处置疝囊后，在腹膜前间隙植入网片，固定在腹横肌腱膜弓、髂耻束和耻骨梳韧带上，然后封锁腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。完全腹膜外法(TEP)：手术根本方法与TAPP一样，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作

20、空间来完成修补。无TAPP干扰腹腔的弊端。腹腔内网片贴置法(IPOM)：植入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固定在腹膜上。TAPP：经腹腹膜前法TEP：完全腹膜外法IPOM：腹腔内网片贴置法3.嵌顿性和绞窄性疝的处置原那么 嵌顿性疝手法复位的顺应症 嵌顿时间在34小时以内，部分压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者； 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 复位方法 体位：头低足高、卧位。 预处置：止痛和镇静、松弛腹肌。 手法：托起阴囊，继续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手悄然按摩浅环以协助疝内容物回纳。 除上述情况，嵌顿性疝原那么上需紧急手术，

21、绞窄性疝必需手术。术前应作好必要的预备。手术的关键：正确判别疝内容物的活力。肠管未坏死：将肠管送回腹腔，按普通易复性疝处置。肠管坏死：在扩张或切开疝环、解除压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可断定为肠坏死。不能一定能否坏死：在系膜根部注射0.25O.5普鲁卡因6080ml，再用温热盐水纱布覆盖肠管，或将其暂时送回腹腔，1020分钟后，再行察看。假设肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，那么证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。肠管坏死、未见好转、不能一定能否失活，那么应肠切除吻合或肠管外置。 嵌顿疝和绞窄疝的鉴别肠管的色泽、蠕动、动脉搏动不

22、能判别肠管能否坏死时的察看内容肠管坏死：在扩张或切开疝环、解除压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可断定为肠坏死。不能一定能否坏死：在系膜根部注射0.25O.5普鲁卡因6080ml，再用温热盐水纱布覆盖肠管，或将其暂时送回腹腔，1020分钟后，再行察看。假设肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，那么证明肠管尚具有活力。嵌顿疝和绞窄疝的术中要点如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的能够。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢能否坏死。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内

23、容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必需仔细探查肠管，以免脱漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，普通不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。4复发性腹股沟疝的处置原那么 (1)真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的缘由，在疝手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝一样。(2)遗留疝：初次疝手术时，除了手术处置的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进展彻底的探查，成为遗留的疝。(3)新发疝：初次疝手术时，

24、经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是胜利的。手术假设干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝一样或不一样，但解剖部位不同，为新发疝。 第三节 股疝 股疝：疝囊经过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝的发病率约占腹外疝的35.本病多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、结合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。股管解剖概要股管解剖概要股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约l15cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm,有股环隔膜覆盖；前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱部分，覆有一层薄组织膜称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。股疝的临床特点疝内容物常为大网膜或小肠。股疝最易嵌顿，