内科学课件_冠心病心绞痛

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease 河南中医学院河南中医学院第一临床医学院第一临床医学院 李李 明明 博士博士 l l心肌缺血（常见病）l后果严重l死于冠心病的有梅兰芳、高秀敏、侯耀文、马季、古月、罗阳等。患冠心病的总统有叶利钦、克林顿等l发病率越来越高冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Heart Disease定义：定义：l冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏导致心

2、肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病病，亦称缺血性心脏病.定义：定义：l冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病病，亦称缺血性心脏病.动脉粥样硬化痉挛心肌缺血缺氧心肌坏死 分型分型 ( Classification )隐匿型：隐匿型：冠心病无症状,心电图可有异常,

3、表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型心绞痛型 ：发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型：心肌梗死型：冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病缺血性心肌病型：型：表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型猝死型 ：心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular ),发生心脏骤停而猝然死亡.l急性冠状动脉综合症(ACS)l慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤

4、维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色

5、血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层l急性冠状动脉综合症(ACS)l慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)l急性冠状动脉综合症(ACS)：l1.不稳定型心绞痛(UA)、l2.非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)l3.ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，l4.也有将冠心病猝死也包括在内。l慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征)：l1.稳定型心绞痛、l2.冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、l3.无症状性心肌缺血l4.缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。 心绞痛（心

6、绞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。 冠脉供血不足冠脉供血不足心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧前胸疼痛前胸疼痛暂时性暂时性阵发性阵发性病因：病因： 冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛或血管痉挛 少数：少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardio

7、myopathy ) 先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency )l 发发 病病 机机 制制 与与 病病 理理 生生 理理 (Pathologic mechanism and pathophysiology)l心肌暂时性缺血缺氧心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变l狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；l侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变l冠脉小动脉病变（冠脉小动脉病变（X综合征：胸

8、痛，心电图异常，造影无综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）改变）l交感神经激活：心率加快，耗氧增加交感神经激活：心率加快，耗氧增加l血红蛋白和氧的离解异常血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等l左冠状动脉 左主干 前降支l 回旋支l右冠状动脉劳累性心绞痛劳累性心绞痛 稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型自发性心绞痛：自发性心绞痛： 变异型变异型 卧位型卧位型 梗死后梗死后混合性混合性( Mixed angina )不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：）

9、：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛稳定型心绞痛临床表现：稳定型心绞痛临床表现： 胸痛为主要临床表现胸痛为主要临床表现特点特点(Characteristics of angina )l1. 部位：部位： l2. 性质性质:l3. 持续时间：持续时间：l4. 诱因：诱因：l5. 缓解方式缓解方式: 主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、

10、咽或下颌部。或至颈、咽或下颌部。 压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。作一次，亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。l1. 部位：部位： l2. 性质性质:l3. 持续时间：持续时间：l4. 诱因：诱因：l5. 缓解方式缓解方

11、式:体征：多缺如体征：多缺如(rare )，心率快心率快,血压高血压高,焦虑焦虑,出汗出汗,有时出现第三或第四奔马律有时出现第三或第四奔马律一一.心电图心电图(Electrocardiogram ECG)1.静息静息ECG：约半数患者在正常范围；：约半数患者在正常范围；2.心绞痛发作时，出现暂时性的心绞痛发作时，出现暂时性的ST段压低，段压低，T波倒置波倒置3.心电图负荷试验心电图负荷试验 平板、踏车平板、踏车4.动态心电图（动态心电图（Holter）3.心电图负荷试验心电图负荷试验 平板、踏车平板、踏车4.动态心电图（动态心电图（Holter）:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化

12、。二二. X线检查线检查l可无异常发现，l伴发缺血性心肌病时可见心影增大、肺淤血l优点: 简单、快速l缺点： 受心率、钙化等因素限制，病变判断不如冠脉造影准确冠脉造影是诊断冠心病的金标准。冠脉造影是诊断冠心病的金标准。l血管内超声血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断方法。l运用该方法可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。 心肌灌注显像常用心肌灌注显像常用201TI或或99mTc-MIBI静脉注射静脉注射使正常心肌显影而缺血使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影或坏死

13、区不显影 诊诊 断断 ( Diagnosis)病史、典型临床症状病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素危险因素 鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosis排除其他原因所致心绞痛排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别胸痛的鉴别男性 60岁 阵发性心前区疼痛，持续约5分钟，休息后缓解 吸烟史30年l高血压病史10年l糖尿病病史10年l心电图提示前壁ST-T呈缺血改变 防防 治治 (Prevention and therapy ) 一、一般治疗：一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因休息，危险因素

14、控制，防止诱因二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 药物治疗：药物治疗：(一一) 、硝酸酯类、硝酸酯类(Nitrates )：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧作用、扩冠、减少静脉回流，降

15、低心肌负荷，减少心肌耗氧发作时服用发作时服用: 硝酸甘油硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服，含服缓解期的治疗缓解期的治疗: 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid; 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）（鲁南欣康）20mg，Bid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂 (二二) 、 -阻滞剂阻滞剂 (B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）（氨酰心安）25mg Bid美托洛尔

16、（美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）（倍他洛克）25mg Bid比索洛尔（比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）（博苏）5mg qd （长效）（长效）禁忌症禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度：低血压、哮喘、高度AVB注意事项注意事项 (Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量：小剂量开始；停药时逐步减量（三）、钙拮抗剂（三）、钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯吡啶（硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid长

17、效长效 络合喜络合喜 （Amlodipine，氨氯地平），氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd非二氢吡啶类非二氢吡啶类 维拉帕米（维拉帕米（ Verapamil，异搏定），异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（地尔硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 减慢心率减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药为首选药（四）、万爽力（四）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代谢，扩冠改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid（五）、中医药（五）、中医药三

18、、有创治疗三、有创治疗(Invasive treatment )球囊扩张术（球囊扩张术（PTCA）支架术等支架术等 (Stent implanted )l冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成斑块破裂斑块破裂防防 治治 (Prevention and therapy )一般治疗：休息，一般治疗：休息， 监护，危险因素控制监护，危险因素控制药物治疗：同稳定性心绞痛药物药物治疗：同稳定性心绞痛药物+抗栓治疗抗栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术 抗栓治疗抗栓治疗抗血小板药抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，