中国石油作业票

1、编号：作业单位：111朝#人工作区域222加油站工作内容描述：222加油站的形象包装工程受影响相关方：是否附工作方案口是 口否其它附件危害识别、平安工作方案等：是否附图纸口是 口否图纸说明：有效期：从.年.月日.时到.年月日一 .时工作类型判定：带*工作需要填写相应的作业许可证承包商,作 *受限空间口非方案性维修工作口 *吊装作业交叉作业 *管线翻开口 *临时用电 *挖掘作业 *动火 *高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在以下危险高压气体/液体口易燃性物质口腐蚀性液体口蒸汽口惰性气体口有毒有害化学品高温/低温口触电口淹没/埋没口噪音产生火花/静电口旋转设备口坠落口辐射不利天气

2、口其它请注明平安考前须知：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度 LEL%有毒气体浓度% 本人确认工作开始前气体检测已合格.检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表：平安举措：需要打, 不需要打X工作前平安举措工作区域准备个人平安防护装备口工作区域围栏/警戒线口设路障口平安眼镜口全封闭眼罩口挂工作警小牌口通讯工具口防静电服装口平安帽口通风口火花防护罩口平安鞋口护耳口平安充淋设施口气体检测仪口正压式呼吸器口防毒面罩口紧急疏散指示口消防设施口手套种类：口绝缘服口防爆机具口急救设施口防弧面具口平安带口设备需隔离口气体检测口平安绳

3、口焊接护目镜口夜间照明和警示灯具口逃生设施口其它准备：口其它个人防护用品：平安举措确认：是打,否打X工作前平安举措工作区域准备个人平安防护装备口工作区域围栏/警戒线口设路障口平安眼镜口全封闭眼罩口挂工作警示牌口通讯工具口防静电服装口平安帽口通风口火花防护罩口平安鞋口护耳口平安充淋设施口气体检测仪口正压式呼吸器口防毒面罩口紧急疏散指示口消防设施口手套种类：口绝缘服口防爆机具口急救设施口防弧面具口平安带口设备需隔离口气体检测口平安绳口焊接护目镜夜间照明和警示灯具口逃生设施口其它准备：口其它个人防护用品：许可证的延期：如果延期,须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期本许可证是否可以延期：口是口否最

4、多延期次数：延期有效期：从年月日到年月日延期有效期：从年月日到年月日许可证的签批:本人在工作开始前,已向工作区域负责人讨论了该 工作及平安工作方案,并对工作内容进行了现场检 查,该工作许可证的平安举措已落实.西#人：.作业单位现场负责人年月日时本人已同工作执行单位人员讨论了该工作及安 全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工 作许可证的平安举措已落实.批准人：生产单位工作区域负责人年月日时受影响相关方共同签署:本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,单位：确认人：将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方单位：确认人：保持联系.单位：确认人：单位：确认人：许可证的关闭:工作结束,已经确

5、认现场没有朝#人：批准人：遗留任何平安隐患,并已恢复年月日时年月日时到正常状态,同意许可证关闭.许可证的取消:因以下原因,此许可证取消：提出人：批准人：年 月日时动火作业许可证动火单位111动火工作内容说明：222 加油站的便利店形象包装焊割.我保证我及我的下属,阅读理解并遵照执行动 火平安方案和此许可证,并在动火过程中负责落实 各项平安举措,在动火工作结束时通知贵单位现场 贝戈人.动火申请人签字：年 月日动火区域222加油站动火位置便利店附工作安全分析是口否口附平安作业方案书是口否口动火级别一级二级三级其他附件包括图本许可证后效期限：从 年月日时至年月日时动火作业人签字年 月 日时动火作业单

6、位监护人签字年 月日 时动火单位监护人签字年月日时动火作业类型：焊接口气割口切割口燃烧口明火口研磨口打磨口钻孔口破碎口捶击口使用非防爆电器设备口使用内燃发动机设备其他特种作业口其它 口其它 口其它_可能产生的危害因素：口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口机械伤害口中毒口辐射口触电口泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋口噪声其它：口口口口平安举措及检查内容确认符合不符合“X口设备已排空、置换、吹扫口动火区域可燃物已去除消防设备准备妥当口设备已有效隔离动火区域通风已合格口消防监护到位口需要其他特种人员作业许可证口设备机具、检测仪器符合要求动火区域已设置围栏和标识口动火监测/监护人已到位人员培训合格口气体检测合格口个

7、人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位特种作业人员持证口窖井、沟渠等已隔离口其它 口其它气体检测：测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人注明作业过程中气体测试要求位置、频次我已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合动火平安治理规定的要求,同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方素.因此,我同意签署本许可证,并对本次动火及相关人员的平安负责.许可证批准人签字：批准日期：年月日时申请人签字：动火单位负责人签字年月年月日日本许可证是否可以延期是否 如果是,最多延期次数：次本许可证最长延期至：年月日时许可证延本许可证最长延期至：年月日期时动火申请人：动火批准人日期：日期：时间：时间

8、：动火作业结束后,监护人留动火申请人：动火批准人：许可证终守30分钟,现场确认无任何终止时间：终止时间：止火源和隐患,申请人与批准日期：日期：人签字,终止动火作业许可证.动火结束时间：许可证取消因以下原因,此许可证取消：提出人：批准人：年月日时其它记载高处作业许可证申请单位：111编号：作业单位111施工单位111作业地点222加油站作业人员作业内容222加油站形象包装工程有效期限从年月 日时至年月日时许可证延期本许可证是否可以延期口是 口否,如果是,最多延期次数：次本许可证最长可延期至：年月日时申请人：监护人：主要平安举措作业人员身体条件符合要求口作业人员携带工具袋口垂直分层作业中间有隔离作

9、业人员着装符合工作要求口设置围栏、警戒线、夜间警 示灯口梯子或绳梯符合平安要求作业人员配戴平安带口作业点照明充足口在非承重物上作业时搭设承重板口 30米以上作业配备通信工具口员工进行了充分的培训口员工清楚坠落风险口其它举措口口坠落防护设施检查锚固点：水平生命线：垂直生命线：口锚固点适当口独立于工作 面口 强度2268公斤口口小用 来做平衡口专业人员设计口用索人 员数量口支撑力?2268公斤口锚固点充足口无刃口接触口侧向摆 动防护口专门的锚固点口有初始 松弛度口高于肩部口首次上下保 护口连接/断开保 护口口无磨损口钢制滑 扣件坠落阻止器：系索：弹性救生索：口与救生索匹配口有自锁装置口不超过18米

10、口机械钩锁口培训1已完成口 高于头部口在可用状态口安装方向正确可手动调小口是双重系索口维护检查计戈口有操纵杆口定期检查口有缓冲装置口口末端正确绞接口钩锁：全身式平安带：其它事项口双锁式钩锁口受压/磨损/变形/弹性口连接部件齐全口完成使用培训口坠落净空口有救援检查力杀口制造商认可的方式连接口口定期检查口承载连接小用尼龙口坠落摆动隐患消除口批准本人在工作开始前,已同相关人员讨 论了该工作及相关的平安方案,并对 工作内容进行了现场检查, 该工作许 可证的平安举措已落实.作业负责人签字日期：年 月日本人已同作业单位人员讨论了该工作及平安方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的平安负责.

11、批准人签字日期：年 月日本人已阅读并清楚许可证所要求的平安措施,并且并负责在作业过程中予以落实.监护人：日期：年 月日关闭作业结束,已经确认现场无任何 危害,许可证关闭.作业单位负责人：日期：年 月日批准人日期：年月 日取消因以下原因,此许可证取消：取消人：日期：年 月日临时用电作业许可证临时用电单位111临时用电用途焊接、切割用由加占配电房用电期限年日日时至年日 日 时临时用电单位填配送电单位确用电设备清单电源接入配电房工作电压220V电气专设备名称负荷kVW用电ZI、路,:符合“,.一不彳£封由设.备.：符合,/"不切割和口接引点旗HA上锁点确iJ电源接线状态口焊接设J

12、 1/ b中悍木口电缆规格及走向口接地到电缆及设备外观口手1 LJ/' 1 17 b -初摩利1口漏电保护口负荷确认d寺由魂至彖状况临时照沙17 U1口防爆区域线路架空用设备防护罩口符合防口线路标志口穿越保护,遇塞检查临时用电设备电口配耳m盘、箱开关口一机一伽攫番外壳绝缘1M负荷合计坦临时用电组织设计其口其他女生注息事呗电气专业人员：本人已对临时用电相关资料、 情况进行了核实,并对用电设备进行了检查,确认该作业许可证的平安举措已落实.用电单位申请人：本人在工作开始前,已 经对照上述检查内容进 行了检查,符合临时用 电相关标准,我对本次 检查的结果负责.电气专业人员：年 月日时本人已同申

13、请单位、电气专业人员讨论了平安工作方案,确认该工作许可 证的平安举措已落实,电气专业人员已进行了检查,我对本工作及作许可证关已 号 除 除 潞 可,经根据临时用电织设计中的拆 案平安地拆:所有临时用电线 坏口设备,许可证、,、八电气专业人员： 年月用电单位申请 人：年日配送电单位批准 人：年日许可证取消以下原因,此许可证取消：提出人：'批准人：年 月日受影响相关方共同签署： 本人确认收到有关许 可证取消的信息,了解工作对本部门的影 响, 将安排人员对此项工作给与关注,并和相关各方单位：确认人：单位：确认人：工作平安分析表编号:作业单位：111部门工作任务简述口新的工作任务口已作过的工

14、作任务口低风险的工 作任务分析 人员许可证相关操作规程有无交叉作业特种作业 人员是否有资质证实形象包装日期有临时用电动火高空作业无有工作 步骤危害 描述后果及格响 人员风险评价现有限制 举措建议改良 举措改良后的剩余风险是否可接受暴 露 频 率可 能 性严 重 度风 险 值1火灾人身伤害财产损失617低消防器材增强施工监管是2坠落人身伤害617低平安带增强施工监管是3机械伤害人身伤害617低防护罩增强施工监管是以下空白施工人员测试题姓名：单位： 111填空题：1、施工方在施工现场必须设置一名专职 ,并持证上岗；2、施工现场一切用电作业,必须由专职 负责实施；3、凡进入现场施工人员必须佩戴好 ,不得穿硬底、高跟鞋及拖鞋进场施工；4、施工现场必须设置防护栏、悬挂平安标识及 标志,非施工人员不得进入施工现场；5、施工过程中三不伤“ 、"判