围手术期和妊娠糖尿病胰岛素

1、2021/3/271围手术期和围手术期和胰岛素的应用胰岛素的应用2021/3/272主要内容 糖尿病与手术糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病与手术糖尿病与手术2021/3/273手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v应激（应激（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤）低温、创伤）的影响的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗

2、加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少胰岛素减少: :肾上腺素抑制胰岛素释放肾上腺素抑制胰岛素释放; ;胰岛素的胰岛素的清除在应激时加速清除在应激时加速2021/3/274血管活性肠肽血管活性肠肽 (VIP)VIP)、PRLPRL、血管加压素血管加压素( (VP)VP)等水等水平升高平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重状态的心、肾功能加重手术对糖尿病的影响手术对糖尿

3、病的影响2021/3/275v代谢率增高代谢率增高:糖尿病患者缺乏糖原储备糖尿病患者缺乏糖原储备, ,易易导致能量供给不足导致能量供给不足v手术患者酮症倾向明显手术患者酮症倾向明显手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响2021/3/276糖尿病对手术的影响v糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊v糖尿病增加死亡率糖尿病增加死亡率:糖尿病患者手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的是非糖尿病的1.51.5倍倍v糖尿病患者低血糖危险性明显增加糖尿病患者低血糖危险性明显增加2021/3/277主要内容 糖尿病与手术糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理围手术期高血糖的

4、处理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/278手术手术类别类别手术类别手术类别（如活组织检查、（如活组织检查、体表手术、血管体表手术、血管造影或介入等）造影或介入等）0.51小时完成小时完成,局部麻醉局部麻醉,不需禁不需禁食，无菌手术食，无菌手术（如开胸、开腹、（如开胸、开腹、开颅、骨折内固开颅、骨折内固定、截肢等）定、截肢等）1小小时以上时以上,椎管或全椎管或全身麻醉身麻醉,需禁食，需禁食，胃肠道或非无菌胃肠道或非无菌手术手术2021/3/279血糖控制的目的血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力不影响白细胞吞噬能力, ,减少感染发生率减少感染

5、发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内控制在肾糖阈内, ,减少水和电解质丢失减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2021/3/2710血糖控制的目标血糖控制的目标v择期手术择期手术: :血糖控制在血糖控制在8.58.5mmol/Lmmol/L左右左右（7 71010mmol/Lmmol/L）v眼科手术眼科手术: :血糖控制在更接近正常的水平血糖控制在更接近正常的水平, ,即即5.8-5.8-6.76.7mmol/Lmmol/Lv急诊手术：急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正, ,生命体征生命

6、体征稳定，血糖最好控制在稳定，血糖最好控制在1414mmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖需密切监测血糖2021/3/2711主要内容 糖尿病与手术糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/2712术前高血糖的处理术前高血糖的处理v 原口服降糖药

7、不需变更者原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短病程短, ,病情轻病情轻, ,无糖尿病急、慢性并发症无糖尿病急、慢性并发症单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗 ， 空 腹 血 糖 在单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗 ， 空 腹 血 糖 在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下小型手术小型手术* * 处理处理a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药改用短效或中效的口服降糖药c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药

8、剂量2021/3/2713术前高血糖的处理术前高血糖的处理v需要用胰岛素者需要用胰岛素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病, ,病程长病程长, ,病情重，有急、慢性并发症病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术* *处理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、

9、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量2021/3/2714术中高血糖的处理术中高血糖的处理v 原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药, ,术后监测血糖术后监测血糖v 需要用胰岛素者需要用胰岛素者 小型手术小型手术: :当日术前短效胰岛素当日术前短效胰岛素1/31/32/32/3剂量剂量( (皮下注射皮下注射) ) 中、大型手术中、大型手术: :a. a. 静脉内葡萄糖滴注静脉内葡萄糖滴注, ,并按比例静脉给短效胰岛素（并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）b.b. 血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.

10、711 11 mmol/Lmmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或或 超过超过14.014.0mmol/Lmmol/Lc. c. 胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d. d. 术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，鞍区手术、心脏直视手术、次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等器官移植等 每小时一次每小时一次 2021/3/2715葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液( (GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰岛素（胰岛素短效胰岛素（胰岛素: :葡萄糖比例为

11、葡萄糖比例为0.30.3u u0.4u:1g0.4u:1g或或 3 34g :1U4g :1U）氯化钾氯化钾(20(20mmol/L=mmol/L=1.5g/1000ml1.5g/1000ml）v5 5葡萄糖葡萄糖500500ml + ml + 胰岛素胰岛素6u6u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlv1010葡萄糖或葡萄糖或5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水500500ml + ml + 胰岛素胰岛素 16u16u20u + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml2021/3/2716v术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量u术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄

12、糖成人每分钟2 24 4mg/kgmg/kg, ,儿童每分钟儿童每分钟5 5mg/kgmg/kgv术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量u通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 03 30 04 4u uu肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量注意点注意点2021/3/2717术后高血糖处理术后高血糖处理小型手术小型手术 v监测血糖监测血糖, ,尿糖尿糖, ,尿酮体，电解质尿酮体，电解质v控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.09.09.0mmol/Lmmol

13、/L，餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 11.0 mmol/Lmmol/Lv调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素v注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况v有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素2021/3/2718术后高血糖处理术后高血糖处理中、大型手术中、大型手术: :1 1监测指标监测指标v血糖血糖, ,尿糖尿糖, ,尿酮体（术后当天约每尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监测一次，小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）v血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病

14、急性并发症2021/3/2719v根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度v术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注小时持续静脉滴注, ,直至能进直至能进食改为皮下注射食改为皮下注射v伤口完全愈合后伤口完全愈合后, ,再根据病人情况决定继续胰岛再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药v原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗胰岛素应用胰岛素应用2021/3/2720主要内容 糖尿病与手术糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标手术患者的血糖控制目标

15、围手术期高血糖的处理围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/2721妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指是指妊妊娠期发生的或首次发娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐现的不同程度的糖耐量异常量异常 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:患有患有糖尿病后发生妊娠糖尿病后发生妊娠杨慧霞等杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p572021/3/2722妊娠合并糖尿病的发病率妊娠合并糖尿病的发病率

16、 所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占妊娠期糖尿病约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p572021/3/2723糖尿病对孕妇及后代产生糖尿病对孕妇及后代产生不良影响不良影响后代母亲近期影响近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫先兆子痫剖腹产剖腹产远期影响远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢

17、异常远期糖代谢异常2型糖尿病型糖尿病2021/3/2724妊娠中、晚期高血糖妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响对胎、婴儿影响血糖血糖胰岛素胰岛素母亲母亲胎儿胎儿胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺刺激胎儿胰腺杨慧霞等杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251胎胎盘盘2021/3/2725成年糖尿病发生风险出生体重出生体重Programmedfor “thrift”孕妇高血糖孕妇高血糖糖尿病危险糖尿病危险2500g4000g2021/3/2726GDMGDM患者良好的血糖控制

18、显著患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果减少新生儿不良结果Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*复合并发症:是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注:表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n生产时平均妊娠周数生产时平均妊娠周数新生儿体重新生儿体重(g)巨大胎儿巨大胎儿(g) 4000-4500 4500大于胎龄儿大于胎龄儿 剖腹产剖腹产更高水平护理更高水平护理新生儿低血糖新生儿低血糖复合并发症复合并发症*118838.7349115.

19、712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.0012021/3/2727妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多,妊娠后体重增加及组织对胰岛素的妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低敏感性降低,导致导致“生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加

20、，与非孕期相比，胰岛素分泌增加泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时相的胰岛素分泌下降，第一时相的胰岛素分泌下降3，表

21、现为餐后血糖的升高及延迟表现为餐后血糖的升高及延迟1. 薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007;34:5976012. 廖军, 周玉琴. 中华围产医学杂志. 2005; 8: 5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-17882021/3/2728GDM筛查诊断流程筛查诊断流程杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期孕早期/首次产前检首次产前检查进行查进行50gGCT试验试验孕2428周50gGCT试验GCT试验140mg/dLO

22、GTT,两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）:随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服),服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖2021/3/2729高危因素 高发种族高发种族(西班牙西班牙/非洲裔美国人非洲裔美国人;东南亚东南亚) 年龄年龄30岁、肥胖岁、肥胖 孕前患孕前患PCOS月经不规则月经不规则 糖尿病家族史糖尿病家族史,尤其一级亲属、母系尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史异常产科史(GDM史、畸形儿、胎死宫内巨史、畸形儿、胎死宫内巨 大儿史大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多本次妊娠疑巨大儿、羊水过多2021/

23、3/2730GDM的诊断标准的诊断标准75克克OGTT空腹空腹5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后餐后1小时小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后餐后2小时小时8.6mmol/L(155mg/dl)餐后餐后3小时小时7.8mmol/L中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477GDM诊断:2 2 项达到或超过上述标准或项达到或超过上述标准或2 2次或次或2 2次以上次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或或50gGCT 1h 50gGCT 1h 血糖血糖 11.

24、1mmol/L ( 200mg/dl ),11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及以及FPG 5.8mmol/L FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)(105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)2021/3/2731GDM治疗流程治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测,孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标1.杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-

25、73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量摄入血糖又超标22021/3/2732糖尿病女性妊娠前应开始糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗胰岛素治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%,尽可能降到正常 避免低血糖1.王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-42.Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081 几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素娠期间都需要应用胰岛素1 在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准岛素治疗并使血糖控制达到下述标准2021/3/2733 应在怀孕前停口服降糖药,改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI,孕期禁用 服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药?