有关留守儿童调查问卷

1、有关留守儿童调查问卷留守儿童家庭情况调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打 “V号，填空题将结果填在题后的 内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学 B小学文化C初中文化 D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托 C冷D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫

2、生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。D、希望自己照顾自己的能力越来越强。E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家F、希望父母在外可以平安，健康G、希望获得自由，不被学校束缚。H、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D

3、高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间:A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次？A 一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D 一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C其他 7、通常父母隔多久和你联系一次？A一周以内 B 一周到一个月 C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月B近半年C 一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ？A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想12

4、、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？A父亲 B母亲 C临时监护人 D老 师 E同学 F朋友 14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或 人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤 害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他 18、你喜欢班集体吗?A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B 一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B

5、 一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到 希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来 的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现 状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他 们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发 脾气。三、理想：你将来最想干什么？ 第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩A优B良C 一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢 B

6、 一般 C不喜欢2、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在（选 C答案才填该题）：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满息2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是 2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4,父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最 希望谁帮你解决？A父母 B老师

7、C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习， 玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城 市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内B1至IJ 2小时C2小时以上2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：

8、A要求严格 B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系C不联系 8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿息10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到 谁帮助解决？11、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸E早恋 F其他 二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？