2骨伤科-股骨颈骨折中医诊疗方案年版上课讲义

1、股骨颈骨折中医诊疗方案2021年版一、诊断一疾病诊断1 .中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准? ZY/T001.1-94及全国中医药高等院校教材?中医正骨学? 黄桂成,王庆普主 编,人民卫生出版社,2021年中股骨颈骨折诊断标准.1有明显受伤史.2牌部疼痛、月中胀,不敢站立和行走.腹股沟中点下方附近压痛,足跟 部和大粗隆部叩击痛.有移位骨折时,患肢缩短,呈外旋、外展、屈牌、屈膝畸 形,并可扪及股骨大转子上移.3牌关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况.2 .西医诊断标准参照?外科学?第8版陈孝平,汪建平主编,人民卫生出版社,2021年, 1有摔倒受伤史.2

2、伤后感牌部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走.患肢出现外旋、 短缩畸形.3 X线片显示：股骨颈部出现骨折线如早期X线片阴性,而临床疑心骨 折可能,应卧床休息,穿防旋转鞋制动,23周后再次摄片以排除骨折.或者 当即行MRlE CT检查以明确诊断.二疾病分期及证候诊断参照全国中医药高等院校教材?中医正骨学?黄桂成,王庆普主编,人民卫生出版社,2021年.根据病程,可分为早期、中期、后期三期.1 .骨折早期血瘀气滞证：伤后2周内.症见牌部疼痛,月中胀不显,活动 受限,动那么痛甚,舌质红,苔薄白,脉弦涩.2 .骨折中期营血不调证：伤后24周.症见痛减月中消,新血渐生,筋骨 虽续而未坚,活动仍有受限,舌

3、质淡红,苔薄白,脉弦细.3 .骨折后期肝肾气血亏虚证：伤后4周以上.牌部疼痛根本消失或时有 隐痛,月中胀不显,可稍微活动,但尚未能负重行走,因病久必虚,舌质淡,胖嫩, 边有齿痕,苔薄白,脉细弱.(三)分型1 .按骨折线部位分型(1)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下,使旋股内、外侧动脉发出的营 养血管支损伤,中断了股骨头的血液供给,仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供 血,致使股骨头严重缺血,故发生股骨头缺血坏死的时机很大.(2)经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部,常呈斜形,多有一三角骨块 与股骨头相连.骨折使由股骨干发出的滋养动脉开支损伤,导致股骨头供血缺乏, 发生股骨头缺血坏死,或骨折不愈合.(

4、3)股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处.由于有旋 股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环,对骨折部血液供给的干扰较小, 骨折容易愈合.2 .按骨折移位程度分型(Garden分型法)Garden于1961年提出这一分型方法,是目前国内外学者常用的分型方法. Garden按骨折移位的程度分为四类.I型为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾.R型完全骨折没有发生移位.田型 完全骨折局部移位,股骨头外展,股骨颈轻度上移并外旋.IV型完全骨折完全移位,股骨颈明显上移外旋.二、治疗方法(一)骨折早期1 .复位固定法(1)牵引复位对于有移位的股骨颈骨折,临床常采用胫骨结节骨牵

5、引 37日,牵引重量 维持在体重的1/10左右即可.牵引23天后,要床边摄片,以观察牵引重量是 否需要调整.骨牵引治疗可使骨折复位,减轻病人痛苦,常作为手术前常规治疗 方法.亦可行皮肤牵引,以减轻患者痛苦.(2)牵引床快速复位作为内固定前的常规复位方法.麻醉后,患者仰卧于多功能骨科牵引手术床, 会阴部顶一立柱,双足固定于牵引架上,双下肢伸直,固定患肢于外展30.,外旋150位,牵引复位,牵引患肢至双下肢等长,然后再使患肢内旋15°.C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况.使骨折对位对线尽量达解剖复位.复位 质量多采用Garden指数来衡量.在正位片上,股骨头内侧承重骨小梁的中央轴 线与

6、股骨干内侧皮质呈160170°角,如果小于160°那么表示有牌内翻,大于 180.那么表示有牌外翻.侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180.角,正常的指数变动应在20.之内.多数骨折均可用此法到达满意复位.(3)手法复位适用于股骨颈基底部骨折伴有短缩外旋移位或牵引复位失败的患者.患者仰卧,助手固定骨盆.术者一手握患踝,另一侧上肢屈肘置于患肢胭窝,使患肢缓 缓屈曲膝、牌至90.,逐渐用力向上拔伸牵引,纠正短缩畸形.再缓慢伸膝伸 牌,同时内旋、外展牌关节,纠正外旋移位,使骨折面紧密接触.手掌试验可验 证整复效果,如外旋畸形消失,那么说明复位成功.(4) “丁字鞋固定适用于手法复位成

7、功者和稳定骨折者.患者仰卧于病床,患足穿一带有横木 板的“丁字鞋,患肢放在外展30.、膝关节略屈曲、足踝中立位.如牵引复位 固定者,可配合“丁字鞋固定,一般固定 68周.2.辨证论治血瘀气滞证治法：活血化瘀、消月中止痛推荐方药：方用桃红四物汤加减.药用桃仁、红花、川茸、当归、赤芍、生 地、枳壳、香附、延胡索等.或具有同等成效的中成药.(二)骨折中期辨证论治营血不调证治法：和营止痛、接骨续筋推荐方药：方用舒筋活血汤加减.药用羌活、防风、荆芥、独活、当归、续 断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等.或具有同等成效的中成药.(三)骨折后期辨证论治肝肾气血亏虚证治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：方

8、用壮筋养血汤加减.药用当归、川茸、白芷、续断、红花、生 地、牛膝、牡丹皮、杜仲等.或具有同等成效的中成药.四手术疗法对于Garden II型以上,符合手术指征者,可采用手术疗法.1 .闭合复位空心钉加压内固定.2 .切开复位内固定.具体手术操作参照?外科学?第 8版陈孝平,汪建平主编,人民卫生出 版社,2021年中关于股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗操作流程.3 .人工关节置换对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折,已合并骨关节炎或股骨头坏 死者,可选择单纯人工股骨头置换术或全牌关节置换术治疗.五康复疗法指导患者尽早活动足趾及踝关节, 进行踝泵练习；尽可能多做股四头肌、臀 大肌等长收缩；在患

9、者病情允许的情况下,尽量活动上肢,增加上肢的肌力；指 导患者进行深呼吸、扩胸、拍背运动,有利于增加肺活量,减少呼吸道分泌物, 预防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、关节松动练习、中药离子导入、红外线照射、 蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等康复疗法.六西药治疗参照中华医学会骨科学分会于 2021年发布于?中华骨科杂志?的?中国骨 科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?,给予药物预防静脉血栓.七护理调摄要点心理护理：耐心向患者讲股骨颈骨折的骨折愈合过程和治疗举措,使患者抛开顾虑,积极配合治疗.生活方式指导：饮食宜清淡,配合全身功能锻炼.三、疗效评价一评价标准采用由Nagi股骨颈骨折疗效评价标准ON Nagi, MS Dhillon , VG Goni, Bone & Joint Journal, 1998, 805:798-804.二评价方法依据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准,由医生根据下表所列具体评价内容进行评价.见附表1附表1临床放射分级疼痛短缩活动度步行水平缺血坏死不愈合优无< 1cm正常正常无无