ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识

1、2016 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识解读ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识：整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践参与专家：参与专家：心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、 泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家发起单位：发起单位：中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会 中华医学会消化内镜学分会 北京神经内科学会中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824专家共识主要内容： 出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药

2、物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策共识推荐采用BARC出血定义和分型BARC出血定义和分型：出血定义和分型：2011年出血学术研究会年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）制定的出血分类标准）制定的出血分类标准多项研究显示，多项研究显示，BARC出血定出血定义对义对PCI术后术后1年死亡率的预测年死亡率的预测价值最高价值最高中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824与无出血患者相比，BARC出血3级及以上患者近远期死亡风险成倍增加0.3

3、2.12.446.210.202468101230天死亡天死亡30天天-1年死亡年死亡1年死亡年死亡无出血无出血BARC出血出血3级级发生率（发生率（%）HR 3.1(2.1-4.5)HR 14.4(8.3-25.1)HR4.5(3.3-6.1)Ndrepepa G，et al。Circulation. 2012;125:1424-1431研究为汇集分析（Pooled Analysis），共入选6项研究中12459例接受PCI治疗的患者，患者为CAD、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估PCI治疗患者BARC出血事件和1年死亡率的关系，以及BARC出血定义预测PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定

4、义。其中500（4.0%）例患者BRAC出血3级。专家共识主要内容： 出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策0246810国内外研究：ACS患者出血发生率高GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究研究1,2,3ACS患者院内患者院内30天大出血发生率高天大出血发生率高3.0%-8.3%院内院内30天大出血天大出血我国研究我国研究4：行急诊行急诊PCI的的STEMI患者患者严重出血发生率高严重出血发生率高02468106.4%BARC分型分型3型型围术期事件率（围术期事件率（%

5、）1.Moscucci M,et al.Eur Heart J.2003;24(20):1815-18232.Stone GW,et al.N Eng J Med,2008;351(21):2218-22303.Stone GW,et al.N Eng J Med,2006;355(21):2203-22164.何培源，等。中国心血管病研究。2014；12（7）：577-582共纳入行急诊PCI治疗的STEMI患者共687例。术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者152例。根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与1年主要不良心血管事件的关联。1. GR

6、ACE研究：前瞻性注册研究，入选102,341例ACS患者，评价住院及出院后长期临床预后。2. HORIZONS-AMI研究：入选3602名患者，随机分为两组：比伐卢定组和普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂组，两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷。3. ACUITY研究：入选13,819例中危或高危的ACS患者，随机分为肝素（普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素）加GPI组；比伐卢定加GPI组；或单独应用比伐卢定组。随访1年。发生率（发生率（%）NCDR Cath PCI注册研究：与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主非穿刺部位出血非穿刺部位出血57.9%穿刺部位出血

7、穿刺部位出血42.1%23513.316.6消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析行PCI患者的出血趋势。随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期择期PCI患者患者STEMI患

8、者患者（年）（年）（年）（年）出血发生率（%）所有出血所有出血穿刺部位出血穿刺部位出血非穿刺部位出血非穿刺部位出血出血发生率（%）（年）（年）出血发生率（%）UA/NSTEMI患者患者Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析性PCI患者的出血趋势。随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、随

9、着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、GPIIb/IIIa抑制剂的限制性应用以及比抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势。患者中甚至还有升高的趋势。Meta分析：出血增加PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001645. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645研究或亚

10、组研究或亚组死亡风险比（死亡风险比（95%CI）死亡风险比（死亡风险比（95%CI）穿刺部位穿刺部位非穿刺部位非穿刺部位1.711.37,2.134.063.21,5.14有利于出血有利于出血有利于不出血有利于不出血Meta分析，入选25项研究中2,400,625例接受PCI治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。大出血增加死亡率的机制中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视专家共识主要内容： 出血的定义与分级 A

11、CS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策抗栓治疗导致消化道出血的机制GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。阿司匹林通过局部和全身作用引阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜起消化道粘

12、膜损伤、出血损伤、出血氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血伤愈合，导致修复受损、出血中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素机体自身因素相关：相关： 合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成动脉瘤形成 脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完

13、整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血 肝肾功能不全：肝肾功能不全： 凝血功能受损：凝血功能受损： 心力衰竭：心力衰竭：抗栓药物导致颅内出血的机制抗栓治疗后颅内出血的抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素独立预测因素中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824专家共识主要内容： 出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险评估内容评估内容评分评分基

14、线血细胞比容(%) 1203935281770心率(次/min) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121013681011评估内容评估内容评分评分收缩压(mmHg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 2001085135性别 男 女08症状中有充血性心力衰竭的征象 否 是07既往外周血管疾病史或卒中史 否 是06糖尿病 否 是06 CRUSADE评分包括入院时的个指标： 基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、症状中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病 根据CRUSADE评分分为

15、： 很低危20分 低危21-30分 中危31-40分 高危 41-50分 很高危50分Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):1873-82. 共识推荐的出血预防策略：策略1. 合理选择和使用抗栓药物策略2. 优化介入操作减少血管径路相关出血策略3. 使用口服抗凝剂的患者减少联合用药策略4. 应用质子泵抑制剂预防消化道出血策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824策略1：合理选择和使用抗栓药物：（1）抗血小板药物的选择药物药物推荐推荐阿司匹林阿司匹林所有无禁忌

16、证的所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，继以，继以100 mg/d长期维持。长期维持。长期服用长期服用宜选择肠溶制剂宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用(多建议临睡前多建议临睡前服用服用)，以降低胃肠道损伤风险，以降低胃肠道损伤风险P2Y12受受体抑制剂体抑制剂所有所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂：NSTE-ACS患者：患者：所有无禁忌证的所有无禁忌证的NST

17、E-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少受体抑制剂治疗至少12个月。个月。若出血风险不高若出血风险不高(如如CRUSADE30分分)，建议优先选择替格瑞洛，建议优先选择替格瑞洛负荷量负荷量180 mg，维持量，维持量90 mg，2次次/d；也可选择氯吡格雷负荷量；也可选择氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量，维持量75 mg/d直接直接PCI的的STEMI患者：患者：建议建议优先选择负荷量替格瑞洛优先选择负荷量替格瑞洛180 mg，其后给予维持量，其后给予维持量90 mg，2次次

18、/d；或氯；或氯吡格雷负荷量吡格雷负荷量300-600 mg，维持量，维持量75 mg，1次次/d。PCI术后术后P2Y12受体抑制剂一般建受体抑制剂一般建议维持议维持12个月个月溶栓治疗的溶栓治疗的STEMI患者：患者：如年龄如年龄75岁，给予岁，给予300 mg负荷量氯吡格雷，随后负荷量氯吡格雷，随后75 mg/d，维持至少，维持至少14d-12个月；个月；如年龄如年龄75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75 mg/d，维持，维持14d-12个月个月ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；STEMI

19、：ST段抬高心肌梗死中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl

20、 J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血替格瑞洛不增加替格瑞洛不增加ACS患者主要出血风险患者主要出血风险NSNS0累积发生率累积发生率(% ,每年每年) (K-M评估评估)PL

21、ATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞洛替格瑞洛(n=9,235)氯吡格氯吡格雷雷 (n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS红细胞输注红细胞输注8.98.9NSPLATO危及危及生命生命/致死性致死性出血出血5.85.80.30.3Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红

22、蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血事件发生率ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心

23、肌梗死Data on file.1.3%0.6%0.2%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%主要出血主要出血危及生命的出血危及生命的出血致死性出血致死性出血我国我国21个省、自治区的个省、自治区的104个研究中心，入选个研究中心，入选2,004例例ACS患者患者1年出血发生率替格瑞洛不增加主要出血的可能机制：可逆结合替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛替格瑞洛ADPADPP2YP2Y1212噻吩并吡啶类药物占据噻吩并吡啶类药物占据ADP结结合位点，共价结合结构改变，合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血

24、小板功能恢受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物噻吩并吡啶类药物ADP: 二磷酸腺苷可逆结合使得：可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险1,21,21.Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274 2.Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.（2）非口服抗凝药物的选择推荐推荐对于对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高患者，若出血风

25、险较高(如如CRUSADE31分分)，PCI术前建议选用磺达术前建议选用磺达肝癸钠肝癸钠(2.5 mg皮下注射，皮下注射，1次次/d)对于拟行对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者且出血风险为中、高危的患者(如如CRUSADE评分评分31分分)，PCI术中抗凝建术中抗凝建议选用比伐芦定议选用比伐芦定(静脉推注静脉推注0.75 mg/kg，继而，继而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维静脉滴注，并以此剂量维持至持至PCI后后3-4 h)对于拟行对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症(HIT)，PCI术中推荐使用比伐芦术中推荐使用比伐

26、芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险(如如CRUSADE41分分)，PCI术中亦术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用出血风险低出血风险低(如如CRUSADE30分分)且无且无HIT的患者，可使用的患者，可使用UFH(70100 U/kg)，尽量不，尽量不与与GPI联合使用，以降低出血发生风险联合使用，以降低出血发生风险无论选择无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间(ACT)，其有效安全范围，其有效安全范围为为225-35

27、0s。应用比伐芦定的患者如术中。应用比伐芦定的患者如术中ACT高于高于350s，应停止或减量泵入，并于，应停止或减量泵入，并于510 min后再次测定后再次测定ACT，待，待ACT恢复至正常范围后可继续使用恢复至正常范围后可继续使用中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活时间（3）双抗时程：应用DAPT 评分确定是否适合延长双抗治疗Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of

28、 Cardiology，2016.DOI：10.1016/j.jacc.2016.03.485 变量变量分值分值患者特征患者特征年龄年龄 75岁-2 65-75-1 650糖尿病糖尿病1正在吸烟正在吸烟1之前之前PCI或或MI1CHF或或LVEF30%2手术特征手术特征因心梗行因心梗行PCI1静脉桥静脉桥PCI2支架直径支架直径3mm1低低DAPT评分评分 (2)预防一例缺血事件NNT=153发生一例出血事件NNH=64高高DAPT评分评分 (2)预防一例缺血事件NNT=34发生一例出血事件NNH=27212-30个月风险差个月风险差（持续噻吩吡啶类（持续噻吩吡啶类-安慰剂）安慰剂）心梗或心梗

29、或支架血栓支架血栓GUSTO中重度出血中重度出血净不良事件净不良事件死亡率死亡率DAPT评分评分2DAPT评分评分2PCI：经皮冠脉介入治疗；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分数NNT：每预防一例缺血事件需治疗的患者数；NNH：发生1例伤害事件治疗的患者数DAPT研究：国际多中心、随机、安慰剂对照研究，入选9961例行冠脉支架植入的患者，使用噻吩并吡啶类双抗治疗12个月后，随机给予噻吩并吡啶类+阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。主要疗效终点：12-30个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件（包括死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：中/重度出血。（4）抗栓药物联合使用原则 常规上

30、游(如急救车和急诊室)使用GPI增加出血风险，不宜推荐 高危患者(如血清肌钙蛋白阳性)、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50-70 U/kg PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险，应尽量避免中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824ACUITY 时间研究：时间研究：常规上游GPIIIb/IIIa治疗显著增加中高危ACS患者出血风险4.910.519.36.112.4240510152025所有主要出血所有主要出血非非CABG相关主要出

31、血相关主要出血非非CABG相关小出血相关小出血延迟选择性延迟选择性GPIIIb/IIIa常规上游常规上游GPIIIb/IIIa发生率（发生率（%）P0.001P=0.009Stone GW，et al.JAMA. 2007;297:591-602ACUITY 时间研究：大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入9207例行侵入治疗策略的中-高危ACS患者，随机给予常规上游GPIIIb/IIIa治疗(n=4605)或延迟选择性GPIIIb/IIIa治疗(n=4602)，随访30天。主要终点：评估延迟GPIIIb/IIIa使用相比常规上游GPIIIb/IIIa预防30天负荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血

32、导致的非计划性血运重建）的非劣效性。P0.001SYNERGY研究：PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险交叉治疗出血分类交叉治疗出血分类UFH组组与不交叉相比与不交叉相比OR(95%CI)P值值依诺肝素组依诺肝素组与不交叉相比与不交叉相比OR(95%CI)P值值GUSTO严重出血严重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)0.001TIMI小出血小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何输注任何输

33、注4.36(2.32-8.20)0.00012.56(1.75-3.75)0.0001红细胞输注红细胞输注2个单位个单位4.69(1.79-12.3)208；出院后主要心血管事件：心脏性死亡、心梗或缺血导致的靶病变血运重建。3641.80102030405060PPI无无PPIP2Y12抑制率（抑制率（%）P0.0001氯吡格雷与氯吡格雷与PPI联用对血小板抑制率的影响联用对血小板抑制率的影响1氯吡格雷与氯吡格雷与PPI联用对心血管事件的影响联用对心血管事件的影响1出院后出院后MACE发生率（发生率（%）时间（月）时间（月）院内院内PPI无院内无院内PPI11.6%8.7%34%HR=1.34

34、95%CI（1.15-1.56）P0.0011.Weisz G,et al.Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001952. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001952PPI：质子泵抑制剂；MACE：主要终点事件；FDA：美国食品药物管理局PLATO亚组分析：替格瑞洛与PPI联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，不增加主要出血PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 个月时的个月时的KM %HR (95% CI)CV死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中风险比(95% CI)P值值（组间）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好替格瑞洛更好

35、氯吡格雷更好氯吡格雷更好PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 个月时的个月时的KM %HR (95% CI)主要出血主要出血风险比(95% CI)P值值（组间）氯吡格雷替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables PPI：质子泵抑制剂；CV：心血管死亡策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（一）1. 高龄（ 75岁）： 阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整。 高出血风险者术中抗凝可采用比伐芦定。 需长期服用OAC者，华法林治疗目标IN

36、R应在1.8-2.5.调整时，应加大INR的监测频率，INR范围应随着年龄增加而适当降低。2. 低体重（60 kg）： 根据体重调整UFH剂量，抗凝效果优于使用固定剂量。 低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素用量，出血发生率依然较高。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824OAC：口服抗凝药；INR：国际标准比比值；UFH：普通肝素策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（二）中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824肾功能不全是肾功能不全是ACS患者出血事件的独患者出血

37、事件的独立危险因素。立危险因素。建议术前常规应用建议术前常规应用eGFR评价患者肾评价患者肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者清肌酐升高的患者对于维持性血液透析的患者，需要权对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。但在血液净化时需要单一抗栓药物。但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间或根据活化部分凝血活酶时间或ACT或或抗抗Xa因子活性来调整抗凝药物剂量因子活性来调整抗凝药物剂量华法林肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测INR。对于正在接受血液透析的患者应用华法

38、林要谨慎，以维持INR与1.5-2.5为宜eGFR：估算的肾小球滤过率3. 肾功能不全患者：肾功能不全患者： PLATO肾功能亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低合并CKD的ACS患者心血管事件，不增加主要出血0.05发生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛组替格瑞洛组氯吡格雷组氯吡格雷组17.3%22.0%心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷组氯吡格雷组替格瑞洛组替格瑞洛组14.5%14.2%HR 1.08;95%CI(0.87-1

39、.34）时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）发生率（%）主要出血主要出血HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90PLATO 肾功能亚组：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平检测，其中3237例患者CrCl60ml/minJames Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（三）中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-8244. 脑血管病患者：脑血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同时为缺血与出血事件高危人群，此类患者使用抗栓药物需

40、要格外谨慎，治疗前应全面评估获益与风险。患者类型患者类型共识推荐共识推荐脑缺血病史脑缺血病史 ACS合并缺血性卒中合并缺血性卒中TIA的患者建议抗血小板治疗。的患者建议抗血小板治疗。 对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑抗凝治疗。考虑抗凝治疗。 合并合并TIA的的ACS患者使用患者使用P2Y12受体抑制剂建议受体抑制剂建议优选替格瑞优选替格瑞洛洛。脑出血病史脑出血病史 既往有脑出血病史的既往有脑出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治疗是否会增加再次脑出血风险尚不明患者，抗血小

41、板或抗凝治疗是否会增加再次脑出血风险尚不明确。确。 鉴于鉴于PLATO研究排除了研究排除了6个月内有脑出血及其他严重出血的患者，有脑出血史者不建议个月内有脑出血及其他严重出血的患者，有脑出血史者不建议选用替格瑞洛。选用替格瑞洛。 一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全。一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全。 建议临床上结合建议临床上结合ACS的危险分层、缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素，的危险分层、缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素，由心血管内科与神经内科医生联合评估此类患者抗栓治疗的必要性，并制定合理的用药由心血管内科与神经内科医生联合评估此类

42、患者抗栓治疗的必要性，并制定合理的用药方案。方案。脑血管病患者抗栓治疗推荐脑血管病患者抗栓治疗推荐PLATO 卒中亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低TIA或卒中史ACS患者心血管事件，不增加主要出血卒中史卒中史无卒中史无卒中史无卒中史无卒中史卒中史卒中史卒中/TIA史 替格瑞洛卒中/TIA史 氯吡格雷无卒中/TIA史 替格瑞洛无卒中/TIA史 氯吡格雷22.3%19.0%HR 0.66(0.45-0.94)HR 0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%组间P值=0.1614.9%14.6%HR 0.99(0.71-1.37)HR 1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%组

43、间P值=0.77心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中主要出血主要出血时间（天）时间（天）发生率（%）发生率（%）PLATO 卒中亚组：患者数据来自PLATO研究，入选其中有卒中或TIA史的1152例患者资料进行分析。James Stefan,et al.Circulation.2012；DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（四）中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-8245.血液系统疾病抗栓治疗共识推荐血液系统疾病抗栓治疗共识推荐 以平均血小板计数50109作为临界点，

44、综合患者临床情况、血栓及出血风险评估是否接受抗栓治疗。 治疗前血小板减少至(30-40) 109/L，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。 在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少50)，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。 对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的基础上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。专家共识主要内容： 出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策抗栓

45、治疗合并出血后处理原则 原则1：进行出血相关评估 原则2：进行缺血相关评估 原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策 原则4：严格把握输血指征中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。利弊，制定个体化的临床方案。原则1：出血相关评估中国医师协会心血管内科医师

46、分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824原则2：缺血相关评估中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策对于对于ACS抗栓治疗合并抗栓治疗合并出血的患者，应出血的患者，应尽快尽快完完成出血与缺血双评估，成出血与缺血双评估，在合理止血方案的基础在合理止血方案的基础上，决定后续抗栓策略。上，决定后续抗栓策略。在出血的评估与处理、在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相血管内科医师必须与相关学科密切协作，关学科

47、密切协作，在整在整合多学科意见的基础上合多学科意见的基础上做出最佳临床决策。做出最佳临床决策。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824共识：共识：原则4：严格把握输血指征 严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。 一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至7090 g/L。 有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90-110 g/L反而升高病死率。 因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（

48、10）：813-824典型出血的处理1：上消化道出血风险评估临床评估临床评估实验室评估实验室评估危险评分危险评分结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治需要给予液体复苏治疗疗红细胞压积红细胞压积25或者血红蛋白或者血红蛋白80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血红蛋白，血红蛋白130 g/L(男性男性)或或120 g/L(女性女性)，收，收缩压缩压110mmHg(1mmHg

49、=0.133 kPa)，脉搏，脉搏100次次/min，且无黑便、，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预建议对所有急性上消化道出血患者进行建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为取值范围为0-23分。分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡

50、风险，其取值范围为评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，分，0-2分提示再出分提示再出血和死亡风险均较低。血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分分级，有助于优化止血治疗方案。级，有助于优化止血治疗方案。 主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估：中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824上消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止

51、血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(如BARC出血分型3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入1个月或DES置入3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：血流动力学稳定；不输血情况下，血红蛋白稳定；BUN不继续升高；肠鸣音不活跃；便潜血转阴(非必需条件)。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。20

52、16；55（10）：813-824上消化出血内镜诊断与治疗1.缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每2448小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；2.对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5 d，抗凝药可根据其半衰期进行调整；3.合并BARC出血分型3型或内镜检查提示为高危(Forrest Ib)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于2448 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；4.对喷射

53、状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射，其后8 mgh)静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；5.对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可6.对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗 内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险：及内镜操作的风险：中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；5

54、5（10）：813-824上消化道出血药物治疗 PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824上消化道出血再出血的预防与处理 内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100 g/L和需要输血等。 再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联

55、合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。 对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI。 需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并根除Hp。定期复查便潜血及血常规，及早发现出血并发症。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824典型出血的处理2：下消化道出血影像学检查评估 结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部

56、位的检出率，但应注意掌握检查时机。 在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。 CT血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。 钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824下消化道出血抗栓药物的调整 对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。 对于BARC出血分型3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。 对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。中

57、国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824下消化道出血止血治疗方案 下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。 如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。 外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824典型出血的处理3：颅内出血诊断与评估 一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评

58、估患者病情严重程度，由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案：临床评估临床评估 对患者生命体征进行对患者生命体征进行评估评估 借助卒中量表评估病借助卒中量表评估病情严重程度、判断患情严重程度、判断患者预后及治疗选择治者预后及治疗选择治疗措施疗措施（常用量表：GCS、NIHSS及脑出血评分量表）影像学影像学评估评估 CT平扫（诊断早期脑平扫（诊断早期脑出血的金标准）出血的金标准） MRI 脑血管造影脑血管造影出血量出血量评估评估 由神经科及影像科医生由神经科及影像科医生结合脑结合脑CT平扫判断出平扫判断出血量大小血量大小 简易计算公式估算血肿简易计算公式估算血肿大小大小*：*对于不规则

59、血肿病灶，此计算方法欠准确GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824血肿量=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数，扫描层数1cm颅内出血抗血小板治疗 若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，再酌情处理：并对脑出血进行危险分层，再酌情处理：1. 脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；2. 脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；3. 虽然有新发

60、脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。 对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。疾程度，改善整体预后。 对于第对于第3种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7-10d后再后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时