消化性溃疡的住院病历

1、姓名 : 陈元波年龄 : 45 岁民族： 汉籍贯： 南安入院日期： 2011.10.03 8am病史叙述者：患者本人消化性溃疡的住院病历性别:男婚姻：已婚职业：技术工现住址：南安官桥记录日期： 2011.10.03可靠程度：可靠病史主诉：腹痛 2 天现病史：患者于 2 天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无 呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L , N79.4%Hgb138g/L, 淀

2、粉酶： 60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。既往史：既往“胃溃疡”5年，未 系统治疗。无 “高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史， 无" 肝炎、结核"病史。 无药物过敏史。系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸， 腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛

3、，性机能紊乱等症状。血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵 活，无肌肉萎缩，震颤等症状。神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、 性格改变等症状。个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历 史，喜爱自己的职业，能胜任工作。家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之 疾患。婚姻生育史：已婚，生育两个男

4、孩体格检查体温37.8 0C，脉搏 76次/分，呼吸 21次/分， 血压1135/74mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位， 面颊微红，唇无发绀。皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及 调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血 点及溃疡。，舌

5、伸出无偏斜及震颤，扁桃体不大，咽喉无充血。颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无 异常搏动。胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张肺部：视诊：呼吸正常、 21次/ 分，双肺呼吸运动平稳触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。叩诊：叩诊清音。听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米,无心前区隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。无摩擦感。叩诊：心界如下：右（cm）肋间左(cm)223234.534759左锁骨中线距前正中线距离9.5厘米结论：心界 未扩大

6、听诊：心音正常，心律整齐、心率 76次/分、无杂音。血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，无水冲脉，无射枪音，无毛细 血管搏动现象。腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未 扪及，无腹水波动感。叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。听诊：肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。神经系统：精神状态正常。神经反射检查肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常巴彬斯基氏征 （ ） 克尼格氏征 （ ） 布鲁辛斯基氏征 （ ）化验室检查：血象：WBC.6 X 10 的

7、 9 次方/L , N 78.4%,HBG 138g/L摘要患者于 2天前无明显诱因下出现上腹痛， 位于右上腹部， 呈阵发性， 无他处放射痛， 有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿 黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为 “胃炎 ”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不 佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L , N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟 “腹痛待查 ”收入院。2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。 无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠 心病"史，无"肝 炎

8、、 结核"病史。 无药物过敏史。3、 查体：查体：T 37.8 C、P76次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg。神智清 楚，颈无抵抗 ，颈静脉 无怒张 。双肺呼 吸音 清，未闻 及干湿性罗音， 无胸膜摩擦音。 心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软，剑 突下无压痛，肝脾肋下未扪及。肝区扣痛，生理性神经反射存在， 未引出病理性神经反射。血常规： WBC4.6*10A9/L ， N79.4%， HGB;138g/L诊断及鉴别诊断:1 、 诊断：1 .腹痛查因;消化性溃疡鉴别诊断:1. 肝癌： 本病可有纳差、 乏力，常有肝区疼痛、 消瘦症状，彩超可协 诊。2. 胃癌： 多发于中老年人，常有腹痛、 纳差、 消瘦等症状，可查胃镜以明确3. 胃食管反流病：可 有反酸、反食、反胃 、嗳气等反流症状 ，多在