医疗质量管理考核体系及管理流程

1、医疗质量管理考核体系及管理流程时间：2021.03.09创作：欧阳法医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然 产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗 质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体 系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量 管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建 立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部 分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理 体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常 工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证 质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断 修订完善。（三）、强化十三项医

2、疗核心制度，如三级医师 负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员 个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四) 、质量控制部门有计划、有针对性地进行 干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量 问题进行专门调研并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医 疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医 务人员自我管理三级管理体系。(一) 、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部 负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗 质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质 量控制常设的办事机构。其职责分述如下1、医疗质

3、量管理委员会职责(1) 、教育各级医务人员树立全心全意为患者 服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增強质 量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2) 、审核医院内医疗、护理方面的规章制 度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3) 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质 量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4) 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定， 对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求(5) 、定期向全院通报重大医疗、护理质量情 况和处理决定。(6) 、对院内有关医疗管理的体制变动、质量 标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义 审议。2、医务科护理部职责(1) 、医务科护

4、理部接受主管院长和医疗质 量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监 控。(2) 、定期组织会议收集科室主任和质控小 组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中 存在的问题和矛盾。(3) 、抽查各科室住院环节质量，提出干预措 施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4) 、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终 未医疗质量统计结果 分析、确认后 通报相应科室 人员并提出整改意见。(5) 、每月向医院提出全程医疗质量量化考核 结果以便与绩效工资挂钩。(6) 、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公 示栏。(二) 、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主 任咼科室

5、医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责 如下1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长 和科室质控人员纽成。2、结合本专业特点及发展趋势制定及修订本 科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任 落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规强 化质量意识。4、参加医疗质控办公室的会议反映问题。收 集与本科室有关的问题,提出整改措施。(三) 、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较 大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量 影响较大，咼质量不稳定的主要因素，是质量控制的 基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责制 度、会诊制度和病例讨论等把关制

6、度，确保医疗质量 控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师(1) 严格执行首诊医师负责制。(2) 询问病史详细、物理检查认真 要有初步诊 断。0)n诊病历书写完整、规范、准确。(4) 合理检查 申请单书写规范。(5) 具体用药在病历中记载。(6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7) 处方书写合格。(8) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建 议专科就诊 b.请上级医师诊视 c.收住院。(9) 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师：九请 科主任会诊b.收住院 c.患者拒绝住院需履行签字 手续。(10) 按专科收治病人。2、病房住院医师(1) 病人入院3()分钟内进行检查

7、并作出初步处理。(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报 告。(3) 按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、 危重病人6小时内完成，首次病程记录应当在患者入 院后8小时内完成，急诊病人术前完成。(4) 病历书写完整、规范，不得缺项。(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽 快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未 完成的病程录中注明原因。(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7) 对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。(8) 按规定时间及要求完成病程记录、会诊、术前讨 论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈 话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应

8、有详细的记录。(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定、严格无茵操 作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及 时填表报告。(11) 病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医 师审签，好转、未愈者需科主任批准应注明出院医 嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级 医师的操作进行必要的指导。(2) 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查 房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及诊断依据 必要的鉴别诊断 治疗原则 诊治中的注意事项。(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并 向上级医师汇

9、报病情。(4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出 院病历质量关，并在病历首页签名。(5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应 及时举行科内或科间会诊。(6) 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(刀根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生 素和专科用药。(8) 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准 备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实 施。术后即刻完成术后记录 24小时完成手术记 录。(9) 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工 作。(10) 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师 汇报。4、病房主任(副主任)医师(1) 组织或参与制定

10、本科质量管理方案、各项规章 制度、诊疗和操作常规。(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医 师执行各项制度和诊疗常规。(3) 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查 房，危重病人至少每日查房1次，病人病情变化应随 时查房，每周组织全科查房1次。(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人 应有：诊断及其诊断依据 鉴别诊断 治疗原 则有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别 诊断明确的诊断思路和方法拟定相应的治疗 措施。危重病人应有:当前的主要问题解决主 要问题的方法。(5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨 论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。(6) 指导和监督下级

11、医师正确分级使用抗生素和专 科用药。(7) 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医 师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要 亲自参加。(8) 审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续 治疗。(9) 审签主治医师审查的转科、出院病历。5、医患沟通各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识， 重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程 中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工 作制度。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院 外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程 分为：(一) 门诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急 指导患者挂号。

12、分诊护士： 对一般病人应测量血压 发热患者应测量体/皿O 加强巡视 视病情轻重 决定病人是否需要提 前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及 时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师(1) 、首诊医师负责：a、询问病史详细，物理检查 认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要 求书写门诊、急诊病历。b、建议专科门诊就诊。c、 收住院。(2) 、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者 原接诊医师应：久应提请上级医师会诊b.建议专科就诊 c.收住院。 新接诊医师应：a收住院 b门诊治疗。(3) 、第三次就诊，仍未能确诊，接诊医师应：a. 请科主任会诊 b.收住院，

13、患者拒绝住院应履行签字 手续。(二) 、病房医疗1、24小时内(1) 、病人入院3()分钟内应给予初步处理。(2) 、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书 写。(3) 、必要时由主治医师提出并请示上级医师纽织 科内讨论、科间或院内会诊。(4) 、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时內完成病历书写。2、入院三天内(1) 、确诊者按诊疗常规进行。(2) 、未确诊者 做进一步检查 必要时组织科内 讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或 院内会诊可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划 实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。特殊专 业按诊疗常规执行。4、治疗措施(1)

14、药物治疗药物选择誑制定专科用药规范并严 格执行 b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观 察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方 案；注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互 作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2) 、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备， 按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常 规做好术后处理。(3) 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归(1) 、治愈出院 专科门诊随访。(2) 、好转专科门诊随访。(3) 、未愈患者要求出院或转院需履行签字手 续。（4）、死亡24小时内完成死亡记录，1周内完 成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）、出院1、治愈者由主治医师审批

15、出院。2、好转者由主任或副主任医师向卷者交待专科门诊 继续治疗或返院治疗的注意事项并批准方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续 治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。（四）病案归档凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成。未 完成者有病案室统计上报医务科。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式 的会诊，如院外会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记 录。3、报告方式，对病危病人须将病危通知单送交 医务处，对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部，对 死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。四、考核方法和奖惩制度1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统 计，基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。 住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的 “活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般 每个月对每个医疗组考核1-2次，终未质量主要由科 室质控人员、病案室负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程 度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格a/、轻 度缺陷、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分为四 个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分 值。具体评分要求如下1. 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分， 如检查的各项所得总