医患沟通需多种形式

1、医患沟通需多种形式医患沟通需多种形式编者按:“医师与法”栏目自即日起特邀首都师范大学 政法学院陈文叔教授开设“医患沟通的技巧” 系列专题讲座，意在通过专家讲授的内容，帮助 广大医务人员更新服务观念，提高服务水平，减 少医疗纠纷。同时，也欢迎读者积极参与，将您 的困惑或体会告诉我们。有这样一个案例，某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中 反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有 抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方 查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用 药非常对症，从诊断病情到处方都是正确的，这 说明医师是认真负责的。为

2、什么病人要投诉呢?就是因为医师“看都不看我一眼”。难道“看一 看”就这么重要吗?当前许多医院和医务工作者都认识到，在医疗实践中医者主动地与患者进行沟通是 有益的和必要的。努力把医患沟通作为在医者主 导下建设和谐医患关系的重要手段，当然是一件 可喜的事情。不过笔者认为，要做好医患沟通工 作，首先要明确一个观念，沟通不仅仅是谈话， 谈话是沟通的一种手段，却不是唯一的手段。医 患沟通应是多种手段综合运用的沟通。沟通 c o mm u n i c a t i o n s是一个外来语，其一般释义有：通信；传达、 传授；交易、联系。我国传播学界和公关学界共 同的看法是，传播和沟通是信息和观点的传递、 交流

3、和分享。沟通的内容是信息和观点，它们不 是某一个实物，而是关于某一事物、某一过程的 描述和结论，因而它们是抽象的。人们必须借助 于各种媒介如语言、表情、动作姿态、行为方式 来把自己知道的信息、自己看法和态度传递给他 人。由于媒介的多样性，沟通也就有多样性。因 此医者在与患者的接触中，我们的语言、表情、 动作姿态，甚至医院的环境，诊室环境，无一不 在向患者及其家人传达着某种信息，传达着我们 的感情和态度。这些恰恰是目前医患沟通中易于 忽略的方面。病人就诊时，特别渴望医护人员的关 爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。如果 医护人员稍有疏忽，就会引起误解

4、、甚至诱发医 患纠纷。就前面所述案例而言，在医疗服务中， “看一看”确实是重要的，因为当医师注视着病 人时，你的眼神就会向病人传递着你的同情、 温 馨和关爱。医师对病人的同情和关爱，根本不用 喋喋不休的唠叨，一个微笑、一个眼神，爱意就 被传递，沟通得以完成。曾听说在某医院有一位医师总是得到 病人好评，认为她对病人热情、温馨和体贴。当 院方向病人调查时，许多病人都说“是一种感 觉、说不出的感觉。当请病人举具体的例 子时，众多的病人、众多的事例中有一项共同的 内容，这位医师在与病床上的病人说话、诊治时， “他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、 体贴。这里，医者的身体姿式、行为方式就是 沟通的

5、媒介，它让病人感受到医者的关爱和体 贴。可见，医患沟通是多方面的，随时、随处都 在发生和进行的。现在许多医院都重视医患沟通在建设 和谐医患关系中的作用，还制定了相应的制度和规范要求，有的甚至是量化的要求（住院医师1 周内与病人沟通1次等），这些当然是有益的， 但是需注意的是，沟通不仅仅是谈话。以为说了 话就完成了沟通是不全面的，甚至是不正确的。 病人对医者有殷切的期盼，有敏感的观察。他们 对医者不仅要“听其言”，而且要“观其行”。 因此，为了发挥医者在建设和谐医患关系中的主 导作用，医者需要学习和掌握多种沟通手段和运 用技巧。作者单位：全科医生社区发展技能（6）-全科医生的问诊技巧林晓嵩吴春容

6、315000浙江省宁波大学医学院全科医学研究中心（林晓嵩）中国残联全科医学研究与发展中心（吴春容）问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、 鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法， 同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患 关系、开展医患合作的过程。问诊的质量不仅影 响所收集资料的完整性和准确性，也影响诊断和 治疗的科学性与有效性以及病人的满意度，甚至 影响卫生资源利用的合理性。全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、 问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同 于传统问诊的技巧。1注意问诊的情景问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、 家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有 噪音、保持清静

7、和整洁、相对隔音、病人对保密 程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒 适、卫生状况良好等。参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病 人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿 童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的 病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况 下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟 通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人 提供真实的病史。全科医生应该注意自己的仪表， 如发型、眼 镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、 身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、 语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性 别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等

8、因素对问诊的影响。全科医生应该注意观察病人的个体化特征， 面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方 式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必 须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人 及其健康问题。要了解病人的年龄、性别、外貌 特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、 脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都 是重要的临床资料，其对全科医生判断就诊病人 的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有 重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程 度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这 些因素直接影响病人对就诊结果的期望。 只有按 照病人的期望去做才能取得成功。全科医生应该注意自己的位置

9、、姿势以及与 病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身 体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对 面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方 便，一边询问一边记录时感觉比较自然， 目光接 触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。 如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、 接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生 要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。 医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病 人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息， 同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接 手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出 去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该 保持在半米左

10、右，太近了双方都不舒服，太远了 不利于沟通。2安排合理的问诊程序面对不同的病人应该采用不同的问诊程序， 大概有以下3种情况：（1）第一次接触的慢性 病病人，问诊的程序应该是：引导式问诊-问本 次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的 既往健康史）问病人及其背景问病人的就医 背景-问病人与健康问题的联系-最后， 进一步 澄清问题。（2）急症病人。直接以问病或健康 问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问 病人及其背景问就医背景问病人与健康问 题的联系最后，进一步澄清问题。（3）反复 就诊、已建立健康档案的病人。先花几分钟时间 浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往 的健康状况）问本次就诊

11、的问题及目的问本次就医的背景T问本次就诊的问题与病人及其 背景的联系T最后，进一步澄清问题。3采用合适的问诊方式3.1封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好 不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、 问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于 澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直 入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案， 并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是 提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维， 错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资 料，也不容易了解病人的真实感受， 不适用于了 解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中 型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾

12、 病有关的信息为目的。3.2开放式问诊：提问没有可供选择的答案，只 是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自 己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的 思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点 是没有限制、没有思维定式，能让病人自由发挥， 有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。 其缺 点是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不 知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要， 哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问 诊与辐射式思维相对应，常常以病人为中心，以 了解与病人有关的信息为目的。321引导式问诊：即开场白，包括起身迎接病 人、打招呼、做必要的自我介绍、请病人坐下、 询问病人的一般

13、情况，然后寻找自己与病人之间 的相似之处，这样可以在短时间内消除病人的紧 张情绪、改善医患关系、取得病人的信任。例如, 医生说：“呀！我们还是同乡哪！ ”“你当过兵 啊！我也在部队呆过。”“我以前也得过和你相 同的病，我能理解你的心情。”其实，一个成功 的医生往往能够通过观察病人的形体特征和行 为特征，预测病人的问题和心情以及对医生的期 望，从而抓住病人最关心的问题， 一句话就问到 病人的敏感点上，让病人觉得眼前的医生特别通 情达理，而且经验很丰富，能一眼就看出问题的 主要症结，肯定能够有效地帮助他解决问题。医 生的仪表、表现出来的品质、人格上的魅力、人 际交往和医患沟通的技巧、服务态度和理念

14、等都 会影响问诊的效果。322问与这次就诊有关的健康问题：如你今天 来就诊主要想解决什么问题？你今天到我这里 来的主要原因是什么？你今天希望我帮你解决 什么问题？你觉得自己出现了什么问题？这些 问诊都是开放式的，当病人说出主要的问题之 后，就应该围绕主要问题，根据一定的诊断假设， 进行封闭式问诊，这样有利于在短时间内对问题 有一个比较全面的了解。例如，病人的主要问题 是睡眠障碍，那就应该全面了解睡眠的状况和睡 眠障碍的性质，什么时候开始的，持续了多长时 间，可能是什么原因，当时发生了什么事情，睡 眠受哪些因素影响，有什么规律，什么体验，过 去有什么健康问题，与睡眠障碍有什么联系等。 一般来说，

15、应该问主要的症状、体征、感受或体 验、出现的时间、持续的时间、问题的性质和特 点、发生、发展和变化的过程及规律、就医的经 过和治疗情况、过去史及系统回顾等。系统回顾 不一定通过问诊来完成，也可以采用系统回顾问 卷，这样更全面，也节省时间。323问病人及其背景：先问社会背景，如：你 的工作怎么样？你对工作满意吗？你的经济状 况怎么样？你对宗教感兴趣吗？你的人际关系 怎么样？你觉得社会上有哪些方面影响你的健康或与你的问题有关系？问社区背景，女口：你觉得生活和工作的环境 中有影响你健康的因素吗？你身边的人有与你 相似的问题吗？问家庭背景，女口：你觉得自己的家庭生活怎 么样？你特别看重家庭的哪些方面？

16、你觉得自 己的家庭有哪些遗憾？你觉得自己的问题与家 庭有关吗？问个人背景，女口：你能谈谈自己的成长经历 吗？你记忆最深刻的事情是什么？与现在的问 题有关吗？你觉得自己的个性怎么样？对你的 生活影响最大的个性特征是什么？你认为与目 前的问题有关吗？你觉得生活中有没有让你感 到紧张的事情？你是如何应付的？问疾患背景，女口：你觉得自己一直以来的健 康状况怎么样？什么时候有什么变化？对你影 响最大的健康问题是什么？如何影响你的， 在哪 些方面影响你？问病人的整体特性，女口：你的最大追求是什 么？谈谈你对生活和人生的看法？你的感情支 柱是什么？你为什么或为谁在努力奋斗？你觉 得生活的主要意义或价值是什么

17、？你有什么样的人生目标或计划？现在的健康问题影响你的 人生计划了吗？324问就医背景：问病人对就诊的期望，如： 你为什么到我这里来看病，为什么没去其他医院 或找其他医生？你希望我为你解决哪些问题？ 怎么解决？问病人的就诊原因，女口：你为什么这个时候 来看病？你为什么强调这个问题，而不是其他问 题？是什么原因促使你来看病的？问病人的需要，女口：你觉得解除肉体上的痛 苦重要，还是解除精神上的压力重要？你最担心 的是什么？你的安全感受到威胁了吗？你对我 的服务放心吗？你对我们的关系满意吗？你希 望了解自己的问题吗？你希望更多参与治疗过 程吗？问病人的疾病因果观，女口：你认为自己的问 题是怎么回事？你

18、认为什么原因引发了现在的 问题？你清楚自己的健康问题吗？问病人的健康信念模式，女口：你平常关注自 己的健康吗？你觉得健康有多少重要性？你平 常在什么情况下才去看病？你平常是否经常采 取预防疾病的措施？你觉得有必要戒烟、戒酒吗？你觉得自己的健康问题严重吗？你现在为 自己的健康状况担心、害怕吗？问疾患对生活的影响和意义，女口：你觉得患 病对你的生活产生了什么影响？你希望自己尽 快恢复健康吗？你觉得患病对你有什么益处 吗？325问病人与健康问题的联系：以上我们已经 讨论了很多方面的问题，请你认真想一想，你的 问题主要与哪些方面有关，尤其与你生活中的哪 些方面有关。3.2.6澄清问题：你现在觉得真正的

19、问题是什 么？原因是什么？你的问题与哪些人有关？我 们再一起来理一理问题的来龙去脉。327病人离开前告别的话：医生可以说：既然 你来找我，那我们就是好朋友，我会像对待自己 的家人一样为你负责到底。如果我解决不了你的 问题，那也不要紧，我会替你找到能够解决你的 问题的医院或医生。4运用独特的问诊技巧4.1注意自己的仪表：医生的仪表应该严肃、整 洁、卫生，让病人一看就觉得你肯定是个好医生， 让病人觉得很放心、很安全、很亲切，容易接近和沟通。4.2运用语言技巧：看人说话，不同的病人问不 同的话，一句话就说到病人心里去，让病人觉得 医生很理解他。说话的音质应比较低沉、浑厚， 保持中等语速，音调不能太高

20、，这样让病人觉得 平和、可信、被尊重。如果声音高而尖，语速太 快，会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不 尊重人。4.3增加品质魅力：病人喜欢的医生品质包括热 情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解 人、能与病人共鸣。4.4提问的技巧：用通俗的语言，最好不要用医 学术语；每次只问一个方面的问题，越容易回答 越好；按一定的顺序提问，帮助病人理清思路； 不轻易打断病人的回忆；适当安排轻松的间隙， 调整病人的情绪。4.5倾听的技巧：问诊的重点不在提问，而在倾 听。倾听时身体要稍前倾，目光不时地注视病人， 不做无关的动作和事情，及时给予反馈，如点头、 抬眉、鼓励，医生可以很认真地说：“啊！真的,

21、这太重要了，接着说，别着急。”有时还应该重 复病人所说的话，以便澄清问题。遇到病人不太 明白、不能理解的问题，应及时进行解释，尽可 能与病人达成一致。当病人不知如何表达时，应 提供例证、比喻，让病人选择，例如，病人说身 上摸到一个肿块，很硬，硬到什么程度？像石头 一样，还是像鼻头一样。当病人情绪激动时，应 表示理解，并转移病人的注意力，最好的方法是 与病人交流自己的经历和感受。当病人情绪过于 激动，说不下去时，应帮助病人调整呼吸频率。 当病人过于紧张时，要用幽默的话题使病人放 松。对抑郁或思维缓慢的病人，要有耐心，在病 人沉默时，用轻轻的声音引导病人。当病人处于 愤怒状态时，要学会自责，自责到

22、让病人都觉得 不好意思了，因为实际上病人的愤怒与医生没有 多大关系。还要学会感谢，感谢病人信任你，把 这么重要的事情告诉你，感谢病人合作和配合， 感谢病人不断地到你这里来就就诊。问诊的质量 在很大程度上决定于医生的观念和心态，如果把 病人来就诊看成来麻烦你，把医疗服务简单地理 解为做出诊断、开出处方，那肯定无法保证问诊 的质量。如果把病人看成亲戚、朋友，用感激的 心态对待病人、与病人交流，那肯定能取得成功。4.6 说服的技巧：用医生的亲身经历说服病人， 用事实说服病人，用平常的生活道理说服病人， 用激励的方法说服病人。 人的潜能是无限的， 限 制潜能发挥的因素往往不是客观条件， 而是人们 自己

23、的主观态度、 看法和观念。 给病人更多的知 识，纠正病人错误的认识，改变病 人的不良 观念，调整病人的心态，从而使病人树立信心， 发挥潜能，主动康复。其实，人文关怀之于医患关系是自然 而然且尤为重要的，因为医生的职业有其特殊 性，工作对象就是人的健康和生命，医生更应 当以人为本，尊重人，理解人，关注人的感受 和情绪。没有哪个医生会反对人文关怀，只是 对于医生而言，在多大程度上意识到了医患关 系中人文关怀的缺失，或在多大程度上愿意在 行医过程中倾注人文关怀是更为关键的。不可 否认，病人不单需要肉体上的治疗，更需要情 感上真诚的关注和抚慰。作为医生，不仅要为 病人解决病痛，更应该理解患者心理，消除患 者的心理阴影。对于医生来讲，抱着“见病不 见人，治病不治心”的态度显然无法获得和谐 的医患关系。当人的肉体受到病痛折磨的时候，就 更需要得到别人的善意和体贴，医生本人也都 经历过这样的心理体验。那么，一个好医生， 就应该从人本的角度出发，体恤患者的痛苦， 同情患者的困难，尊重患者的想法，耐心地打 消患者的顾虑，努力让患者获得肉体和心灵的 健康。但真正能够做到这一点的医生，在现实 生活中还不是太多。以笔者