病历书写标准讲座（中西医结合）（08页）讲座

1、中医、中西医结合中医、中西医结合病历书写基本规范病历书写基本规范目录 概概 述述 第一章第一章 基本要求基本要求 第二章第二章 门（急诊）病历书写要求门（急诊）病历书写要求 第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 第四章第四章 其其 他他概概 述述概概 述述 首先谈：首先谈：病案的概念病案的概念病案又称为病史、病历，我国传统医学古称病案又称为病史、病历，我国传统医学古称“诊籍诊籍”，后称医案、脉，后称医案、脉案；英、美等国称案；英、美等国称“case history”(case history”(病例历史病例历史)”)”或或“medical medical record(r

2、ecord(医学记录医学记录)”)”。病历、病史都是指病人疾病的历史。诊籍、医。病历、病史都是指病人疾病的历史。诊籍、医案或医学记录，都表示医疗案卷或医疗记录。以上命名因只能反映病案或医学记录，都表示医疗案卷或医疗记录。以上命名因只能反映病案内容的一部分，且属档案系列，所以案内容的一部分，且属档案系列，所以19531953年卫生部予以正式定名为年卫生部予以正式定名为“病案病案”。内含：健康记录；诊疗记录；保存。内含：健康记录；诊疗记录；保存。 -病案学病案学病案：指归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检病案：指归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单资料等。查

3、报告单资料等。 -医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理现在对病案的理解多指归档的病案现在对病案的理解多指归档的病案-病案室内的病历病案室内的病历概概 述述以往的观点：以往的观点： 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学形成的，也是医学科学科学的档案。的档案。强调客观性、真实性强调客观性、真实性概概 述述现在的功能：现在的功能

4、：M诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录传统的延续传统的延续M医、教、研的基础资料医、教、研的基础资料传统的延续传统的延续M培养医务人员的途径培养医务人员的途径传统的延续传统的延续M医疗与服务质量的反映医疗与服务质量的反映评审评审M医保、社保、新农合医保、社保、新农合支付凭证支付凭证M法律、纠纷、伤害的证据法律、纠纷、伤害的证据书证书证M保护医保护医/患合法权益的证据患合法权益的证据书证或物证书证或物证概概 述述目前：目前：M证据责任倒置证据责任倒置M法律法规对病历的证据要求法律法规对病历的证据要求M患方维权意识逐渐增强患方维权意识逐渐增强M医务人员法律和自我保护意识较差医务人员法律和自我保护

5、意识较差M尚未建立完善的现代医疗证据制度尚未建立完善的现代医疗证据制度M当前病历存在的隐患当前病历存在的隐患传统的病历书写正受到新的挑战传统的病历书写正受到新的挑战概概 述述卫生部、中医药局卫生部、中医药局中医、中西医结合中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行） （国中医药发（国中医药发【2002】36号号 ） 2002年年9月月1日起施行日起施行自此之后我省未出台相关的病历书写规范自此之后我省未出台相关的病历书写规范概概 述述C 全国性的对中医、中西医结合病历书写统一规范全国性的对中医、中西医结合病历书写统一规范C 对中医、中西医结合病历书写的对中医、中西医结合病历书

6、写的基本要求和内容基本要求和内容作了明确规定作了明确规定C 适合于全国各级各类医疗机构适合于全国各级各类医疗机构C 应该说此应该说此规范规范是病历书写的及格要求是病历书写的及格要求改变思想、更新观念、适应新形势、与时俱进改变思想、更新观念、适应新形势、与时俱进临床医生涯必经之路临床医生涯必经之路第一章第一章 基本要求基本要求2021/8/12119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202110、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:

7、01:51 PM11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-2112、人乱于心，不宽余请。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-3115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-

8、312021-12-312021-12-3112/31/202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-312021-12-31December 31, 202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-312021/8/1212烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！第一章第一章 基本要求基本要求 病历的概念病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的文字、符号、图表

9、、影像、切片等资料的总和，包括门的总和，包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。 病历的内涵较以往扩大了病历的内涵较以往扩大了第一章第一章 基本要求基本要求 病历书写病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动医疗活动获得有关获得有关资料资料，并进行归纳、分析、整理，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历-与医生记录的互证与医生记录的互证 辅助检查辅助检查申请单、报告单申请单、报告单 患者姓

10、名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名第一章第一章 基本要求基本要求 书写要求书写要求 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 合法（依法行医）合法（依法行医）第一章第一章 基本要求基本要求 书写用具书写用具 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。使用蓝或黑色的圆珠笔。 住院病历规定了颜色住院病历规定了颜色 门诊病历比较宽松门诊

11、病历比较宽松第一章第一章 基本要求基本要求 书写用语书写用语 病历书写应当使用中文或医学术语。部分病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文情况可以使用外文。 病历书写是经过医生思维后整理而成的，所以强调在书病历书写是经过医生思维后整理而成的，所以强调在书写时要使用医学术语，即转换成专业术语（规范性与统写时要使用医学术语，即转换成专业术语（规范性与统一性），而不是通俗的大白话。一性），而不是通俗的大白话。 例如：例如： 病史记录中：排尿与尿尿、尿；排便与大便、拉巴巴病史记录中：排尿与尿尿、尿；排便与大便、拉巴巴 诊断中采用：慢扁、化扁；双老白；前肥；风心二狭诊断中采用：慢扁、化扁；双

12、老白；前肥；风心二狭第一章第一章 基本要求基本要求 书写与修改书写与修改 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用应当用双线双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。常见问题举例：常见问题举例： 错字、别字、漏字。错字、别字、漏字。 标点一标点一“，”到底。到底。 字迹潦草、签名不清楚，无字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。法辨认。 正确修改例：正确修改例：.注意有无注意有无 溃疡溃疡 出

13、出血血. 错误修改例：错误修改例：.注意有无注意有无 出出血血.第一章第一章 基本要求基本要求 书写签名书写签名 病历应当按照规定的内容书写，并由病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。相应医务人员签名。 常见的问题：常见的问题： 学生书写后直接签名：学生名、老师名、无审核学生书写后直接签名：学生名、老师名、无审核签名签名 医生的天书、艺术字：签字太多了，逐渐修炼成医生的天书、艺术字：签字太多了，逐渐修炼成神，神仙的字岂是凡人能看懂的？现在流行的艺神，神仙的字岂是凡人能看懂的？现在流行的艺术字，量身订做，很有个性，尤其耐看，就是谁术字，量身订做，很有个性，尤其耐看，就是谁也不认识。也

14、不认识。第一章第一章 基本要求基本要求 艺术签名示例艺术签名示例 黄日华黄日华王明元王明元第一章第一章 基本要求基本要求 书写资质书写资质 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员进修医务人员应当由接收进修的医应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写病历。 这是依法行医的问题，尤其应加以注意这是依法行医的问题，尤其应加以注意-犯法的事！犯法的事！第一章第一章

15、 基本要求基本要求 书写责任书写责任 上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 明确了病历书写的权限与病历质量的责任人。不审阅、明确了病历书写的权限与病历质量的责任人。不审阅、不修改也要承担责任的！不修改也要承担责任的！ 注明日期的问题：以前只有修改，并不注明时间。没有注明日期的问题：以前只有修改，并不注明时间。没有具体的示例具体的示例 签名的问题：以前是审阅后在下级医生前签字，这里又签名的问题：以前是审阅后在下

16、级医生前签字，这里又签名，又注明日期的，但没有明确位置。签名，又注明日期的，但没有明确位置。 以往修改使用红笔，这里没有提示用笔与颜色。参阅前以往修改使用红笔，这里没有提示用笔与颜色。参阅前文条款是蓝黑、碳素墨水。第三十条医嘱的取消是红笔文条款是蓝黑、碳素墨水。第三十条医嘱的取消是红笔第一章第一章 基本要求基本要求 重大记录的时限性重大记录的时限性 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救务人员应当在抢救结束结束后后6小时内补记小时内补记，并加以，并加以注明。注明。 在法律、法规上明确规定了补记的合法性。在法律、法规上明确规定了补记的

17、合法性。 注意：注意： 是自结束后算是自结束后算6小时，重新写一份的时间都够了。小时，重新写一份的时间都够了。第一章第一章 基本要求基本要求 明确双重诊断明确双重诊断 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中，中医诊断包括医诊断和西医诊断。其中，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。辨证论治的原则。 格式：格式：中医诊断在前，西医诊断在后。中医诊断在前，西医诊断在后。 第一章第一章 基本要求基本要求 强调知情同意权强调知情同意权 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活对按照有关

18、规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者疗等），应当由患者本人本人签署同意书。签署同意书。 在病历规范中明确规定了：在病历规范中明确规定了：知情同意权知情同意权-医生的告知义务医生的告知义务知情同意的含义：知道、理解、同意知情同意的含义：知道、理解、同意对医生的要求：体现医学上的预见性，履行义务对医生的要求：体现医学上的预见性，履行义务对内容的要求：目的、方法、必要性、风险性、费用等对内容的要求：目的、方法、必要性、风险性、费用等法律上的意义：不具备法律或公证的效力法律上的意义：不具备法律或公证

19、的效力第一章第一章 基本要求基本要求 强调知情同意权强调知情同意权 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字代理人签字 。 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字有近亲属的，由其关系人签字 一定要注明之所以代签的情况一定要注明之所以代签的情况第一章第一章 基本要求基本要求 强调知情同意权强调知情同意权 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字有近亲属的，由其关系人签字 注意：注意：家有千口，主事一人。

20、家有千口，主事一人。要让主要的、做主的人签署要让主要的、做主的人签署一旦出现问题，你可以减少许多口舌，防范纠纷一旦出现问题，你可以减少许多口舌，防范纠纷第一章第一章 基本要求基本要求 强调知情同意权强调知情同意权 为抢救患者，在上述人员无法及时签字的为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。的负责人签字。 写明情况上报写明情况上报 执行医院的请示汇报制度执行医院的请示汇报制度 不要忘了逐级签字不要忘了逐级签字第一章第一章 基本要求基本要求 强调知情同意权强调知情同意权 因实施因实施保护性医疗保护性医疗措施不宜向患者

21、说明情措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，况的，应当将有关情况通知相关人员，按按近亲属近亲属法定代理人法定代理人关系人的顺序决定关系人的顺序决定签署同意书签署同意书，并及时记录。，并及时记录。 注意要签署授权书注意要签署授权书第二章第二章 门（急诊）病历书写要求门（急诊）病历书写要求门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（手册封面）门诊病历首页（手册封面）病历记录病历记录化验单（检验报告）化验单（检验报告）医学影像资料等医学影像资料等第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 范范 畴畴姓名姓名性别性别出生年月出生年月民族民族婚姻状况婚姻状况职业职业工作

22、单位工作单位住址住址药物过敏史药物过敏史第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 首首 页页需要各项完整！需要各项完整！门（急）诊病历记录包括：门（急）诊病历记录包括：初诊病历记录初诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 记录内容记录内容 就诊时间：就诊时间：要确切要确切 科别：科别：别忘记别忘记 主诉：主诉：要规范要规范 现病史：现病史：要详细要详细 既往史：既往史：要提及要提及 阳性体征、必要的阴性体征：阳性体征、必要的阴性体征：要记录要记录 辅助检查结果：辅助检查结果：灵活掌握灵活掌握 诊断及治疗意见：诊断及治疗意见：要具体，但是要具体，但是！ 医

23、师签名：医师签名：要全名要全名第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 初诊记录初诊记录复诊内容为：复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。和医师签名等。与初诊比较：与初诊比较：病史和体检均较简单病史和体检均较简单记录应偏重治疗后的变化记录应偏重治疗后的变化出现新的病情变化时一定要再诊断出现新的病情变化时一定要再诊断以往大家在复诊中都不写诊断！以往大家在复诊中都不写诊断！第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 复诊记录复诊记录M急诊病历书写就诊时间应当具体到分

24、。急诊病历书写就诊时间应当具体到分。M门（急）诊病历应当由接诊医师在患者门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时就诊时及时及时完成。完成。第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 急诊病历急诊病历 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录观察记录。时间规定依照：时间规定依照：第一章，第九条：第一章，第九条： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记，并加以注

25、明。补记，并加以注明。第二章第二章 门（急诊）病历门（急诊）病历 抢救记录抢救记录 本本规范规范应该是西医规范上改写的，对于门应该是西医规范上改写的，对于门诊部分基本是原封搬用的西医规范，未对中医诊部分基本是原封搬用的西医规范，未对中医内容、格式等中医特色的部分进行规定内容、格式等中医特色的部分进行规定 中医术语的使用依照有关规定、规范执行中医术语的使用依照有关规定、规范执行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别要注意舌象、体征描写上须通过望闻问切四诊，特别要注意舌象、脉象脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，书写治法、

26、方药、治疗意见上要遵循辨证论治原则，书写治法、方药、用法用法 其他与西医门诊病历要求相同其他与西医门诊病历要求相同第二章门（急诊）病历第二章门（急诊）病历中医门诊病历中医门诊病历 在在规范规范中对此没有提及。参照以前的书写习惯：中对此没有提及。参照以前的书写习惯： 在治疗上以在治疗上以XXXXXXXX为则法，采用为则法，采用XXXXXX汤加减。汤加减。 XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6

27、g XXX9g XX15g XXX20g XX6g （汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法） 煎服法及注意事项煎服法及注意事项第二章第二章 门病历门病历 中药处方的问题中药处方的问题 规范规范未明确规定如何书写未明确规定如何书写 部分医院参照部分医院参照“住院病历住院病历” 部分医院只要求在门诊病历中记载部分医院只要求在门诊病历中记载 部分医院参照部分医院参照“小时内入出院记录小时内入出院记录”超过时间收住入院。超过时间收住入院。第二章门（急诊）病历第二章门（急诊）病历 留观病历的问题留观病历的问题第三章第三章 住院病历书写要求及

28、内容住院病历书写要求及内容第三章第三章 住院病历住院病历 内内 容容住院病历内容包括：住院病历内容包括： 首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记会诊意见、上级医师查房记录、

29、死亡病例讨论记录等。录等。 为什么不分类或按顺序列出呢？为什么不分类或按顺序列出呢？ 住院志的书写形式分为：住院志的书写形式分为：入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录小时内入出院记录24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录第三章第三章 住院病历住院病历 住院志的形式住院志的形式 入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者者入院后入院后24小时内完成；小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者小时内入出院记录应当于患者出院后出院后24小时内完成；小时内完成； 24小时内死亡记录应当在患者小时内死亡记录应当在患者死亡后死亡后24

30、小小时内完成时内完成 。 都是都是2424小时，计算点不一样小时，计算点不一样第三章第三章 住院病历住院病历 住院志的时限住院志的时限 患者一般情况内容包括：患者一般情况内容包括： 姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院日期入院日期 婚姻婚姻 记录日期记录日期 民族民族 病史陈述者病史陈述者 发病节气发病节气 西医病历由原来的西医病历由原来的1212项减少项减少了了单位或住址单位或住址、以及对以及对供史者供史者可靠程度可靠程度的判断。的判断。 与西医病历相比较多了一与西医病历相比较多了一个发病节气个发病节气第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录一般内容一般内容 一

31、般内容的书写注意事项：一般内容的书写注意事项：年龄要写明年龄要写明“岁岁”，婴幼儿应写，婴幼儿应写“月月”或或“天天”，不得写，不得写“成成”、“孩孩”、“老老”等。等。职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。部等，不能笼统地写为工人、干部。地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。厂写到；车间、班组，机关写明科室。入院时间、记录时间要注明几时几分。入院时间、记录时间要注明几时几分。病史叙述者：成年患者由本人叙述

32、；小儿或神志不清者要病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。写明代诉人姓名及与患者的关系等。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 一般内容一般内容 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。及持续时间。一般情况下：不宜用诊断或检验结果做主诉特殊情况下：可用诊断、各种检查结果做主诉 如：化疗、放疗、体检发现 如果定义为：如果定义为：“促使患者就诊的主要原因与促使患者就诊的主要原因与持续时间持续时间”就全面了就全面了。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 主主 诉诉 现病史是指患者本

33、次疾病的发生、演变、诊现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况（并结合中医问诊要求，记录目前情况（与西医与西医病历规范相比只多关于中医的这一句话病历规范相比只多关于中医的这一句话）。）。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾

34、病虽无紧密关系、但仍需治疗与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。以记录。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 现病史现病史 时间先后：时间先后：发生、发展、诊治发生、发展、诊治 围绕重点：围绕重点：病情的变化与症状特点病情的变化与症状特点 系统询问：系统询问：发现伴随症状、免遗漏发现伴随症状、免遗漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断尤其是阴性体征尤其是阴性体征 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）第三章第三章 住院病历住院病历

35、 入院记录入院记录 现病史现病史-要点要点 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、预防接种史、手术外伤史、输血史、输血史、药物过敏药物过敏史等。史等。 增加了输血史，冶游史可不写。增加了输血史，冶游史可不写。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 既往史既往史疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明较重要伤病较重要伤病归现病史归现病史一般健康一般健康 局灶病史局灶病史传染病史传染病史 药物过敏药物过敏预防接种

36、预防接种 系统查询系统查询重大外伤重大外伤 有否手术有否手术个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。内容涵盖：内容涵盖：出生地出生地 过去职业过去职业居住地居住地 现在职业现在职业旅游地旅游地 生活饮食生活饮食月经史月经史 烟酒嗜好烟酒嗜好 婚姻史婚姻史 毒物接触毒物接触生育史生育史 精神创伤精神创伤家族情况：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）家族情况：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 个人史个人史 体格检查应按照系统循环进行书写。体格检查应按照系统循环进行书写。

37、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等舌象、脉象等这是明确的要求，与以前书写的位置这是明确的要求，与以前书写的位置也不相同了也不相同了)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心胸廓、肺部、心脏、血管脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况根据专科情况记录（专科情况根据专科情况记录（

38、没有具体的中医要没有具体的中医要求求）。）。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 体格检查体格检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查关的主要检查及其结果。应当写明检查日期日期，如系在其他医疗机构所作检查，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构应当写明该机构名称名称 。 这是诊断依据，最好留在病历中。这是诊断依据，最好留在病历中。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查初步诊断是指经治医师根据患者入院时情初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断况，综合分

39、析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。为多项时，要主次分明。完整的诊断包括：完整的诊断包括：病因诊断；病因诊断；病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）；变）；病理生理诊断；病理生理诊断；并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 初步诊断初步诊断疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即病因病因+解剖部位解剖部位+病理改变病理改变+临床表现。临床表现

40、。例例1 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 病因（化脓性）病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）临床表现（炎）例例2 肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌解剖部位（肺）解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）病理改变（鳞状细胞癌）第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 初步诊断示例初步诊断示例例一：例一： 1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心力衰竭心力衰竭度（心功能不全度（心功能不全级）级） 2.慢性扁桃体炎（双侧）慢性扁桃体炎（双侧）第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 初步诊断示例初步诊断示例本本规范规范对中

41、医诊断书写没有进一步的对中医诊断书写没有进一步的要求内容。要求内容。通行的格式：通行的格式：中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，疾病中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，疾病诊断写主要疾病诊断。诊断写主要疾病诊断。当有当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。诊断只写中医疾病第一诊断。否则容易出否则容易出现证候诊断上的互相矛盾。现证候诊断上的互相矛盾。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 中医诊断中医诊断本科疾病在前，其他科疾病在后；本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在

42、后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后； 第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 诊断书写顺序诊断书写顺序例二：例二： 1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病肺性脑病 5.龋齿龋齿第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 初步诊断示例初步诊断示例 书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。 本本规范规范对诊疗计划已

43、不作要求；如无修对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。第三章第三章 住院病历住院病历 入院记录入院记录 医师签名医师签名 再次或多次入院记录是指患者因再次或多次入院记录是指患者因同一种同一种疾病疾病再次或多次住入同一医疗机构时书再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。写的记录。 要求与内容同入院记录，其主要特点是：要求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过

44、进行小结历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写，然后再书写本次入院的现病史。本次入院的现病史。第三章第三章 住院病历住院病历 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小小时内入出院记录。时内入出院记录。 内容包括：内容包括： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。医师签名等。 第三章第三章 住院病历住院病历 住院不足住院不足

45、24小时的病历小时的病历 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内入小时内入院死亡记录院死亡记录。 内容包括：内容包括： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经抢救经过过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第三章第三章 住院病历住院病历 住院不足住院不足24小时的病历小时的病历 在规范中强调了不足在规范中强调了不足24小时出院的问题，没有进行具体的小时出院的问题，没有进行具体的分析，通看病

46、历书写要求：分析，通看病历书写要求：入院入院8小时内首次病程小时内首次病程抢救抢救6小时内抢救记录小时内抢救记录病情变化、特殊处理要记录病情变化、特殊处理要记录 所以病历中：首次所以病历中：首次- -病程病程-24-24小时的入出院（死亡）记录小时的入出院（死亡）记录 替代了住院志、住院记录与出院记录替代了住院志、住院记录与出院记录第三章第三章 住院不足住院不足24小时的病历书写问题小时的病历书写问题 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。行的连续性记录。 内容包括：内容包括： 患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果

47、及临床意义、患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。属告知的重要事项等。 第三章第三章 住院病历住院病历 住院病程记录（一）住院病程记录（一） 病程记录的内涵分类：病程记录的内涵分类：（1）患者的病情变化情况）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等）；（一般情况、症状、体征等）（2）重要的辅助检查结果及临床意义；（回报后需要记录与分析）重要的辅助检查结果及临床意

48、义；（回报后需要记录与分析）（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）（5）医嘱更改及理由；（医保、社保患者尤其需要注意）医嘱更改及理由；（医保、社保患者尤其需要注意）（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。（纠纷与安全的需要）向患者及其近亲属告知的重要事项等。（纠纷与安全的需要）安全上的需要：客观的多写，主观的少写安全上的需要：客观的多写，主观的少写第三章第三章 住院病历住院病历 住院病程记录（二）住院病程记录（二） 首次病程记录

49、是指患者入院后由首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班经治医师或值班医师医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内小时内完成。完成。 首次病程记录的内容包括：首次病程记录的内容包括： 病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 各医院、甚至一个医院内各科之间格式也不尽相同各医院、甚至一个医院内各科之间格式也不尽相同 第三章第三章 住院病历住院病历 首次病程记录首次病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也

50、可以由实习医务人员或试由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。用期医务人员书写。 注意资质、审核、格式、签名的问题注意资质、审核、格式、签名的问题第三章第三章 住院病历住院病历 日常病程的记录人日常病程的记录人 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。 注意：注意：格式、不要空行、签名的位置格式、不要空行、签名的位置 没有对中药处方记录提出要求没有对中药处方记录提出要求第三章第三章 住院病历住院病历 日常病程的格式日常病程的格式 病危病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，患者应当根据病情变化随时书

51、写病程记录，每天每天至少至少1次，记录时间应当具体到次，记录时间应当具体到分钟分钟。 病重病重患者，至少患者，至少2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。 病情稳定病情稳定的患者，至少的患者，至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。 病情稳定的病情稳定的慢性病慢性病患者，至少患者，至少5天天记录一次记录一次病程记录。病程记录。 第三章第三章 住院病历住院病历 日常病程的间隔日常病程的间隔 上级医师查房记录是指上级医师查房时对上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。施疗效的分析及下一

52、步诊疗意见等的记录。 第三章第三章 住院病历住院病历 上级医师查房记录上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者主治医师首次查房记录应当于患者入院入院48小时小时内完成。内完成。 首次查房记录内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务、首次查房记录内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等等-针对首次查房而言针对首次查房而言。 日常查房：主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗日常查房：主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、情况确定，内容包括查

53、房医师的姓名、专业技术职务、对对病情的分析和诊疗意见等病情的分析和诊疗意见等-病情与治疗而言。病情与治疗而言。 第三章第三章 住院病历住院病历 主治医师查房记录主治医师查房记录 对住院医生的诊查行为进行复核。体现在病史、体征、各对住院医生的诊查行为进行复核。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。项检查遗漏的补充。 对住院医生的诊断与鉴别诊断进行分析判断，提出新见解对住院医生的诊断与鉴别诊断进行分析判断，提出新见解及补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。及补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。 对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定可做指导性

54、分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。 对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。师或专业组进一步诊治。 目的：使主治医师全面了解病人，保证医疗质量。目的：使主治医师全面了解病人，保证医疗质量。 第三章第三章 住院病历住院病历 如何书写主治医师查房如何书写主治医师查房 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊

55、疗意见等。专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 规范规范没有明确要求查房时间，以前是一周内，没有明确要求查房时间，以前是一周内，现在许多医院一般要求现在许多医院一般要求7272小时内主任查房。急危小时内主任查房。急危重例外。重例外。第三章第三章 住院病历住院病历 主任查房主任查房对主治医师的诊疗行为进行复核与判定。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。对主治医师的诊疗行为进行复核与判定。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。对诊疗过程的相关项：诊断、鉴别诊断、治疗方法、疗效观察等提出新见解及补充新对诊疗过程的相关项：诊断、鉴别诊断、治疗方法、疗效观察等提出新见解及补充新内容。内容。 对已明

56、确诊断、治疗措施有效者，肯定主治医师的诊断与治疗方案。可做指导性分析对已明确诊断、治疗措施有效者，肯定主治医师的诊断与治疗方案。可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者、豫不定的问题，提出诊疗意见与对科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者、豫不定的问题，提出诊疗意见与处理办法。处理办法。要有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平。体现主任（三线）医师对国内外要有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平。体现主任（三线）医师对国内外医学本专业知识了解，本科诊疗水平处于何等位置，为今后工作学习制

57、定出方向。医学本专业知识了解，本科诊疗水平处于何等位置，为今后工作学习制定出方向。对病区管理、诊疗质量等进行评定、分析等。对病区管理、诊疗质量等进行评定、分析等。上述要求不是对每病人都需要有如此记录，可突出一点。上述要求不是对每病人都需要有如此记录，可突出一点。 主任查房需体现该专业的医、教、研水平与病区管理水平。主任查房需体现该专业的医、教、研水平与病区管理水平。第三章第三章 住院病历住院病历 如何书写主任查房如何书写主任查房 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有

58、关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务专业技术职务（新增加）（新增加）、讨论意见等。、讨论意见等。 具体的内容要求见病历讨论制度具体的内容要求见病历讨论制度第三章第三章 住院病历住院病历 疑难病历讨论记录疑难病历讨论记录 交交(接接)班记录是指患者班记录是指患者经治医师经治医师发生变更之际，发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前

59、由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。 交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交交班注意事项或接班诊疗计划班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。、医师签名等。 可代替阶段小结可代替阶段小结第三章第三章 住院病历住院病历 交（接）班记录交（接）班记录 转科记录是指患者住院期间需

60、要转科时，经转入转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。科室医师分别书写的记录。 包括：包括：转出记录转出记录转入记录。转入记录。第三章第三章 住院病历住院病历 转科记录转科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出记录由转出科室医师在患者转出科室前转出科室前书写书写完成完成(紧急情况除外紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后24小时小时内内完成。完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者