缺铁性贫血病历模板

1、姓 名：*性 别：女年 龄：39岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1956.07证件号例：*工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系 ：-联系人：*关 系：本人入院日期：2021-03-07病历完成日期：2021-03-07病史申诉者:患者本人可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短 3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致, 未引起注意,近3个月上述病症加重,并出现活动后心慌、气短等病症.遂来 我院检查发现RBC:3.99X 1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血收治入院.患者发病以来神志清醒,精神差,食

2、欲缺乏,无恶心、呕吐等不适.即往史：平素体质一般,否认“肝炎,结核等传染病史；否认“高血压、冠 心病、糖尿病等慢性病史.无手术、外伤史；无输血及献血史.预防接种史 随当地社会正规进行.个人史：生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好.月经史：初潮年龄：15岁,行经天数：4-5天,间隔天数：28-30天,经量中 等,色暗红,无痛经史.婚育史：适龄结婚,子女身体健康,家庭和睦.家族史：父母健在,否认相关家族遗传性 疾病病史体格检查T 36.7 C P 72 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常,营养较差,神志清醒,表情冷淡,面色苍白,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未

3、触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑轻 度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳 道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻 腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇苍白、无紫绢,咽部无充 血,扁桃体无肿大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿 大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语 颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻 及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩大,心率72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静

4、脉 曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射 未引出专科检查神志清醒,精神一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤苍白,结膜苍白, 唇苍白、轻度紫绢,咽部微充血,扁桃体无明显肿大.两肺呼吸音清,未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音.服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经系统未 见明显异常.辅助检查血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*10 9/L HGb:98g/L PLT : 2.9*10 9/L ; 心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所 测颅内局部动脉血管血

5、流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月.2.血常 规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT : 2.9*10 9/L;心电 图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示： 所测颅内局部动脉血管血流速度增快.诊疗方案1.完善各项相关检查；2.中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法.医师：2021-03-07 12:00首次病程记录患者* ,女,39岁.以“头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短 3月余 为主诉入院.患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所 致,未引起注意,近

6、3个月上述病症加重,并出现活动后心慌、气短等病症.遂来院检查发现RBC:3.99X1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血收治入院. 查体：T 36.7 C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHgt育正常,营养较差, 神志清醒,表情冷淡,面色苍白,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染, 未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧 瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无 压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇 动,副鼻窦区无压痛.唇苍白、无紫绢,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无 反

7、抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋 间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两 肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音. 心前区无隆起,心界无扩大,心率 72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未 触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四 肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT 2.9*10 9/L;心电图示

8、：心电轴正常；腹部彩超： 肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1.头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3 月 2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT : 2.9*10 9/L;心 电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测 颅内局部动脉血管血流速度增快.诊疗方案 1.完善各项相关检查；2.运用中成 药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法.医师:2021-03-08 08 : 30今日查房,患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷,不思饮食,偶有恶心,查： T

9、36.6 C P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg神清精神差,面色及唇苍白, 表情冷淡,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原方案执行,待观.医师：2021-03-10 08:30今日查房,患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷,但较入院前有所减轻, 面色及唇颜色好转,胃觉差,查：神清精神差.T 36.6 CP 70次/分R 19次/分BP 110/60mmHg表情冷淡,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功能正常, 肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原方案执行.医师：2021-03-12 8:30今日查房,患者自诉心慌、胸闷有较好的改善,仍感体

10、乏无力气,胃胀纳 差缓解,未再有恶心,呕吐感觉.查：神清精神一般,T 36.6 C P 72次/分R 19次/分BP 100/60mmHg眠可,二便正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常.医嘱治疗按原方案执行.医师：2021-03-15 8:00今日查房,患者神清精神可,诉：心慌、胸闷有明显好转,四肢仍感体乏无 力气,胃胀纳差缓解,未再有恶心,呕吐感觉.查：神清、精神一般,面色及唇颜色好转.T 36.6 C P 72 次/分R 19次/分BP 100/60mmHg眠可,二便 正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,医嘱复查血常规RBC:3.89X 1012/L HGB:10

11、9g/L ,余按原方案治疗.医师：2021-03-17 9:00今日查房,患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷,饮食尚可,眠可,二 便正常.心肺功能正常,患者要求出院,劝阻无效,准其出院,告知出院注意 事项.医师：出院记录姓名：*入院日期：2021-03-7性别：女出院日期：2021-03-17年龄：39岁住院天数：10天入院情况：患者* ,女,39岁.以“头晕、乏力、食欲减退,心慌、气 短3月余为主诉入院.患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致,未引起注意,近 3个月上述病症加重,并出现活动后心慌、气 短等病症.辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*10 9/L;心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅