腰椎滑脱中医针灸科病历样板

1、11 / 8入院记录姓 性 年 婚名：赵某某 别：男 龄：40岁 姻：已婚出生地：江苏省淮安市民 族：汉族职 业：无 工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组 住 址：淮阴区三树镇三坝村河南组 供 史 者：患者本人（可靠）入院日期：记录日期： 2014 年 12 月 13 日 08 时 30 分 ： 2014 年 12 月 13 日 09 时 00 分发病节气 : 小雪主 诉 : 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。现 病 史 : 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时 候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳 某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路

2、时可使疼痛加重，早晨起床直 部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014 年 10月13日，在淮安市第一人民医院查（片号： C201417471）示： 1、腰 4椎体 向前滑脱 I 度，2、L4/5 ，L51腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰 部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻 木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走 500 米的时候，就发生酸疼难忍，麻 木明显加重， 需要就地休息后方能缓解， 夜间疼痛明显， 在床上不能翻身转侧， 患者痛苦异常。 严重影响正常起居生活。 现欲系统正规保守治疗， 行相关检查， 参照一院的片后，拟

3、“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁， 无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显， 伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认 有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。 无药物过敏史。个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无 疫水接触史，无烟酒嗜好。婚 育 史： 适龄婚配，配偶体健。家 族 史： 否认有家族性遗传性疾病史。 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡， 苔薄白，

4、脉沉细。T: 36.3体格检查P:70 次/ 分R:18 次/ 分:120/85神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基 本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔 薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直 径约为 3.0，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧 甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊 呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨 中线内 0.5，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 70 次/分，律齐，心脏 各瓣膜

5、听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉 曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及 外生殖器未见异常。专科检查 腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50°、后伸 10°、左右侧弯 15°；L41 椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验 阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试 验阳性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存 在，病理反射未引出。辅助检查:2014 年 10 月 13 日，在淮安市第一人民医院查（片号： C2014

6、17471）：定 位像示腰 4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5，腰 5-骶 1腰椎间盘像周 围膨出，腰 3-4 椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象： 1、腰 4 椎体向 前滑脱 I 度， 2、L4/5 ，L51腰椎间盘膨出。入院诊断：中医：痹症痛痹西医：腰椎滑脱喻建军 /孙慧乐病程记录2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性， 40岁，因"腰部伴右下肢 疼痛痛五年，加重半月 "于今日由门诊拟 "腰椎滑脱 "收住入院。病例特点：1. 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行 走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高

7、沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中 医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰， 骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014年 10 月 13 日，在淮安市第一人民医院查（片号： C201417471）示： 1、腰 4 椎体向前滑脱 I 度，2、L4/5 ，L51腰椎间盘膨出。 二月前， 在工地上做事劳累后腰部疼痛加重， 一般做事情到下午的时候， 就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木， 有一种拘挛 感，严重不能站立，行走 500 米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要 就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严

8、重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的片后， 拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕 吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛， 走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。 2.体检：T：36.3 P ： 70次/分 R：18次/分 ：120/85神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合 作，偶有被动体位。 全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大； 舌质淡， 苔薄白， 脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0，对光反射灵敏，耳鼻无异常分

9、泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺 未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音， 两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 70 次/分，律齐，心脏各瓣膜听 诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝 脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器 未查。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸 10°、左右侧弯 15°；腰 4-骶 1 棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右 下肢疼

10、痛，叩顶试验阳性； 右下肢直腿抬高试验阳性， 左下肢直腿抬高试验阴性， 双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常； 双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3. 辅助检查： 2014 年 10 月 13 日，在淮安市第一人民医院查（片号： C201417471）：定位像示腰 4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5，腰 5- 骶 1 腰椎间盘像周围膨出， 腰 3-4 椎间盘形态正常， 椎旁软组织未见异常。 印象：1、腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、 L4/5 ，L51 腰椎间盘膨出。拟诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因 "腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二

11、月。 " 入院， 四诊合参当属祖国医学 "痹证" 范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾， 肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两 者的症状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主 要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不 用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴 别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.赵某某，因 "腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 "收住入院。2. 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 5

12、0°、后伸 10°、左右侧弯 15°；腰 4/5 棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放 射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双 侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双 下肢生理反射正常，病理反射未引出。3. 辅助检查： 2014 年 10 月 13 日，在淮安市第一人民医院查（片号： C201417471）：定位像示腰 4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5，腰 5- 骶 1 腰椎间盘像周围膨出， 腰 3-4 椎间盘形态正常， 椎旁软组织未见异常。 印象：1、腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、

13、L4/5 ，L51 腰椎间盘膨出。初步诊断：中医：痹证痛痹西医：腰椎滑脱诊疗计划：1. 入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。2. 完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗 O、类风湿因子、 C 反应蛋白、全胸片、腰椎 正侧位。3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理疗；5、普通针刺加电针疗法；6、手法牵引复位治疗；7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为：制川乌 10制草乌 10伸筋草 15怀牛膝 15金银花 10黄芪 15茯苓 15当归 10羌活 15苍术 10乳香 10乌梅 10甘草 10党参 15白术 30

14、丹参 15七剂，水煎，温服，一日三次，每次 120 毫升。8、明日请上级医师查房，指导治疗；9、健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。喻建军 /孙慧乐2014年 12月 14日08时 00分业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40 岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 " ，由门诊拟 "腰椎滑脱 "收住入院。骨科情况：腰椎 生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50°、后伸 10°、左右 侧弯 15°；腰 4-骶 1 棘突旁压痛

15、，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性； 右下肢直腿抬高试验阳性， 左下肢直腿抬高试验阴性， 双侧股神经牵拉试验阴性， 双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理 反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖 6.66尿酸： 516，心电图 及彩超未见异常。 1、 (667)腰椎生理曲度变直 ，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未 见明显增宽或变窄，余未见明显异常。提示：腰椎退变。 2、(540)腰椎生理曲度 变直，序列正常。 L15 椎体边角骨质增生。 L3/4、 L4/5 椎间盘信号减低，并局限 性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号。提示：腰3/

16、4、腰4/5 椎间盘变性、突出，腰椎退变 。业务院长董正国查房查房后指示： 1. 根据病 史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机 不畅致筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。 2. 继续现中药口服、艾灸、针刺、手 法复位及微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。董正国 /孙慧乐2014年 12月 15日08时 00分主治医师喻建军查房今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、 右侧下肢麻木疼痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳，二便如 常。舌质淡

17、，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动 受限：前屈 50°、后伸 10°、左右侧弯 15°；腰 4/5 棘突旁压痛，叩击痛阳性， 右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验 阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉 正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案 不变，观察病情。喻建军 /孙慧乐2014年 08月 18日08时 00分 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右 侧下肢麻木疼痛有所缓解， 夜间已经不再疼痛了。 余无特殊不

18、适， 继续中药熏蒸、 艾灸、拔罐、针刺、微波照射等治疗，继观。喻建军 /孙慧乐 2013年 12月 20日08时 00分今日查房， 患者一般状态良好， 体温、脉搏、呼吸及血压平稳， 大小便正常 患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛 减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下 肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢 肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药 汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：制川乌 10制草乌 10生地 15怀牛膝 30杜仲 15骨碎补 10补骨脂 10当归15续断 10没药 10乳香 10石斛15桑寄生 30鸡血藤 30丹参 15黄柏15知母 15独