第十四单元口腔颌面部后天畸形和缺损0001

1、第十四单元 口腔颌面部后天畸形和缺损一、概论（一）病因 口腔颌面部后天畸形或缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损， 故亦称获得 性畸形和缺损。病因有以下方面：1. 肿瘤及类肿瘤病变 肿瘤及类肿瘤病变已是近年来颌面部获得性畸形或缺损的主要原 因之一。 因肿瘤本身造成的颌面部畸形多为良性肿瘤， 这其中多数属于先天性畸形， 例如错 构瘤、管型瘤、神经纤维瘤等。少数非先天性肿瘤，如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等，则可因肿 瘤的发展压迫等因素造成不对称畸形。 对于恶性肿瘤来说， 则多数系由于手术治疗后而致不 同程度的缺损或畸形。病期愈晚，切除组织愈多，畸形缺损也愈大。除此以外，放射治疗也 可导致组织缺损

2、，特别见于放射性骨坏死，或由于放疗而引起发育抑制及组织萎缩性变。2. 损伤 因交通事故而引起的口腔颌面部畸形与缺损已日趋增多。其次是生活外伤，包 括儿童期的跌落伤是造成一侧 （或双侧） 颞下颌关节损伤、 偏颌 （或小颌） 畸形的主要原因， 有时还可因此伴张口受限，造成真性颞下颌关节强直。3. 炎症 软组织的非特异性炎症可致畸形，但一般不引起组织缺损。颌面骨的炎症，由 于骨质坏死， 溶解或分离排出， 常可造成不同程度的颌面部畸形。 畸形除可因骨质缺损本身 引起外，也可因颌骨生长发育中心，例如儿童期髁突的破坏使颌骨一侧发育障碍而造成。特异性炎症， 包括梅毒、 结核等均可引起颌面部软硬组织缺损与畸形

3、。 晚期梅毒的树胶 肿可导致腭部穿孔； 梅毒还可引起下一代鼻发育畸形即典型的鞍鼻。 由于卫生保健条件的不 断改善， 坏疽性口炎已日趋少见， 因其可引起大片软组织或骨组织坏死， 而且常常由于严重 的瘢痕挛缩而导致牙关紧闭，造成假性颓下颌关节强直，故仍应重视。（二）整复手术的技术特点1. 严格无菌条件 整复手术的无菌条件应要求严格，特别是行骨、软骨、筋膜、脂肪、 神经等组织游离移植时， 尤为重要， 因为这些组织血运差、抗菌力弱， 易发生感染而导致手 术失败。 临床上除常用抗生素预防感染外， 更主要的是作好术前皮肤及口腔准备， 以杜绝或 减少感染来源。2. 尽量爱护和保存组织 尽量爱护和保存组织，

4、避免损伤或少损伤组织， 也是整复手术的 重要原则。手术时要细心操作，手法要细致、轻巧，避免过度牵拉、夹扭、压迫软组织。组 织分离后有毛细血管渗血时， 常用温热生理盐水纱布压迫止血， 较大出血可用血管钳钳夹止 血，少用结扎或电灼止血，因结扎线长期遗留在组织内。 可能会引起感染或组织反应； 电灼 虽可迅速止血， 但如使用过多易致组织坏死， 引起愈合不良。 但止血一定要彻底， 以免术后 出血或形成血肿。需要指出的是， 在处理行立即整复的肿瘤患者时， 应在根治肿瘤的基础上考虑整复治疗， 以达到两全其美。也就是说，在进行肿瘤切除时， 应处理好以肿瘤外科为出发点， 以整复外 科为配合的辩证关系。3. 防止

5、或减少粗大的瘢痕形成 瘢痕是创伤愈合过程的必然产物，但是作为整复技术的 要求来说， 应力争手术后获得瘢痕最细、 最平，以达到最美观的要求。 影响瘢痕形成的因素 很多，除本身体质（瘢痕体质）外与手术操作本身关系很大。手术创伤小，切口整齐、细针 细线止确对位缝合。适当早期（面部无张力可5 天，颈部无张力可 7 天）拆线，以及术后无感染等都是减少瘢痕形成的重要措施。 当然， 平行皮肤天然皱纹设计皮肤切口， 也可在一定 程度上避免粗大瘢痕的形成，这是由于较少切断皮肤弹力纤维的结果。4. 应用显微外科技术 显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外 科操作的一种技术， 它使外科手术由宏观趋

6、向微观， 诸如 1mm以下的微血管以及神经束膜吻 合均可成功。应用显微外科技术的结果， 使某些整复手术大大获得了简化， 改善了已往整复手术次数 多、疗程长的特点， 从而也大大减轻患者的经济负担。应用显微外科技术， 使一些已往无法 解决的大型缺损及在感染区、放射区行组织移植等难题也可迎刃而解，从而一次修复成功。 因此， 显微外科技术的出现， 被认为是在外科发展史上一次有深远意义的变革。 在口腔颌面 部组织缺损整复史上， 也被认为是继皮管整复及轴型皮瓣 （动脉皮瓣） 后而出现的第三次飞 跃。在口腔颌面部缺损整复中，用得最多的是显微血管外科和显微神经外科手术。（ 1）显微血管外科： 一般系指外径在

7、2mm以下的血管外科手术而言。 血管外径在 2mm 以上者， 可不用手术显微镜或放大镜下进行手术操作。 管径在 2mm以内者必须借助显微镜进 行手术。显微血管一般分为三类：显微小血管（血管外径31.1mm）、显微细小血管（血管外径 10.6mm）、显微微小血管（血管外径 0.5 0.15mm）。显微血管缝合术的基本要求是： 吻合口的血管内膜应紧密接触；没有外膜植入吻 合口；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管应无张力。端端吻合是当前显微血管最常用的吻合方法， 这种吻合法符合生理的血流方向， 能保持 血液最大的流速和流量。通常采用二定点缝合法：即180°等距二定点牵引线缝合法。显微血管缝合通

8、常 先吻合静脉， 后吻合动脉。 开放血管时也应先开放静脉， 后开放动脉。检查血循情况除观察动脉搏动外，还应行静脉通畅试验检查。在行显微血管吻合过程中，应常规以肝素一利多卡因盐水液（ 200ml 内含肝素 l2 500U 及 2%利多卡因 20ml ）经常冲洗血管口，以防止吻合口血栓及血管痉挛；并可清晰显示和张 开管壁，以利缝合操作。 在手术过程或血管吻合完毕后， 若出现血管痉挛现象。可局部滴以 1% 2%利多卡因或用温热盐水纱布敷盖片刻， 可以解除痉挛。 如上法无效， 也可用液压扩张 法，即阻断血管远端后， 再于近端吻合口处注入利多卡因，以达到血管扩张的目的。显微血 管外科术后，患者宜保暖，室

9、温最好在25左右。要注意头部制动，以免因体位移动而致血管扭曲压迫血液回流。 为防止血管痉挛及血栓形成， 静脉滴注低分子右旋醣酐 （分子量为 20000 40000）能扩张微循环， 稀释血液， 使血液黏稠度降低， 从而有减少血栓形成的功能。 口服阿司匹林 0.3g ，每日 1 3 次也具有抗血栓形成的作用。（2）显微神经缝合术： 在显微镜下，神经轴索清晰可见，用 9-0 11-0 的无损伤缝针， 在无张力下行（轴） 索膜对位吻合， 这种方法可提高轴索再生的准确性，从而明显提高神经 吻合或移植的疗效。二、组织移植（一）皮肤移植 皮肤移植是目前应用得最多的自体组织移植方法之一。 可分为 游离皮片移植

10、、 皮瓣移植 两大类。后者又可分为 带蒂、游离及管状皮瓣移植 三种类型。1. 游离皮片移植（1）分类与特点：游离皮片移植可按皮肤厚度分为以下三种：1）刃厚皮片： 也称表层皮片、薄层皮片或 Thiersh 皮片。它包括 表皮层和很薄一层真 皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2 O.25mm。2）中厚皮片：也称 Blair 皮片。它包括表皮及一部分真皮层。 厚度在成年人为 0.35 0.80mm，也即相当 于皮肤全厚的 1334 厚度， 前者又称薄中厚皮片（ 0.37 0.5mm）， 后者又称厚中厚皮片（ 0.62 0.75mm）。3）全厚皮：也称 Wolfe-Krause 皮片。包括表皮及真皮

11、的全层。，但皮片愈薄，移植后 收缩愈大，反之，皮片愈厚，移植后收缩（ 2）适应证： 游离皮片移植适用于大面积的浅层组织， 说来， 面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，包括皮肤和黏膜的缺损。一般一般多采用薄中厚皮片； 有感不同厚度的皮片有不同的特点： 皮片愈薄生活力愈强 极易挛缩，且 不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。 愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。染的肉芽创面或骨面， 则只能采用刃厚皮片移植。 全厚皮片因含有毛囊， 移植后毛发可以再生，故也可用于眉再造等手术。（3）取皮方法：分为以下两类：1）断层皮片切取法：一般选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、

12、大腿内侧 等。根据切取的方法分为：刀片取皮法、滚轴式取皮刀取皮法、鼓式切皮机取皮法、电动式 切皮机取皮法。2）全厚皮片切取法：一般以耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸（腹）部皮肤应用较多。 可根据缺损的形状与大小， 将皮片全层切取。 取下之皮片可用温热生理盐水纱布包裹， 略加 修整后准备植皮。除行保存真皮下血管网的全厚皮片移植外，皮片不应带有脂肪。（4）供皮区的处理：断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，应立即用温热生理盐水 纱布紧压创面止血， 然后用消毒的油性纱布平铺于创面， 外加数层纱布与棉垫， 再用绷带加 压包扎。如无感染发生，一般在术后不必更换敷料，视供皮厚度，可在 23 周内愈合，敷 料自行

13、脱落；术后如发现敷料潮湿发臭， 或痒痛渗血，可能为创面感染，应及时打开敷料检 查，根据感染情况，对症处理。全厚皮片切取后遗留的供皮区刨面，一般应行直接对位缝合。（5）受皮区的处理：对于新鲜创面植皮，要求止血彻底，但结扎线头又不宜过多。 对于感染创面则应在术前妥加处理后才能植皮。如系肉芽创面，必须表面红润、坚实、 无水肿及脓性分泌物。如有水肿，一般在手术前23 日应对创面行高渗生理盐水湿敷。感染较严重的肉芽创面，可用次氯酸钠、漂白粉硼酸液（优苏）或依沙吖啶（依沙吖啶）清洗 湿敷； 或选用敏感有效的抗菌药物作湿敷； 如有不良肉芽增殖的创面， 尚须先将表层增生松 软的肉芽组织用刀轻轻刮去，并以生理盐

14、水冲洗，用绷带加压包扎12 天后，再进行植皮手术。如为暴露的骨面，可用钻钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法均用打包法， 即用皮片平坦铺于创面上， 将创缘缝线留 长。然后用棉花、纱布包于油纱布内盖于皮片上， 以留线分组结扎加压固定。口腔内特别是 口腔后部常用包膜法同定移植的皮片， 通常用印膜胶制成与创面相似的外形， 将皮片用胶水 反贴在印膜胶模型上，再置人口内创面。 如创面有倒凹， 则可用碘仿纱条填塞加压固定，无 论采用印膜胶或碘仿纱条，均应在牙 间加用印膜胶以加强固定。一般在手术后 1周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎12 天。口腔内由于皮片较薄，此时皮片大

15、部分已成活，应进行张闭口的运动，锻炼36 个月，以防止皮片挛缩影响张口。（ 6）皮片移植后的生理变化：皮片被移植到创面数分钟后，创面的毛细血管即行扩张， 有血浆渗出以供皮片营养， 维持皮片存活。 血浆中之纤维蛋白可将皮片黏着于创面， 并有助 于创面新生毛细血管长入皮片内。约在 18 小时以后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管即 可发生吻合， 皮片接受创面的血液循环； 皮片下少量坏死组织、 细菌与血凝块等可被血浆中 自细胞所吞噬或溶解运走。因此，从生理上来说，4872 小时后皮片即已基本成活， 术后 8天已有足够的血供； 但如皮片未能与组织严密接触， 或有渗血甚至形成血肿时， 则皮片将不 生长，并

16、发生坏死，故严格的加压固定和彻底止血，对植皮的成活十分重要。移植皮片成活后，产生大量纤维结缔组织，数周后因此发生皮片收缩， 皮片愈薄， 收缩 愈大，因为皮片与创面之间形成一薄层纤维瘢痕组织， 故在几周内移植的皮片常较一般正常 皮肤为硬； 待数月后，皮片下逐渐生长一薄层脂肪组织， 细胞浸润渐消失， 以后纤维组织逐 渐减少，此时皮片方渐变软；再过数月后，神经末梢也开始生长，痛、触、冷、热觉也相继 恢复，约 1年后可完全恢复正常。在全厚皮片移植后，毛囊与汗腺可发生暂时退化现象，约 1 年左右方开始逐渐重新生长。2. 皮瓣移植 也称皮瓣转移。皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。 与游离皮片移 植不同

17、的是， 皮瓣 必须有与机体皮肤相连的蒂 ，或行血管吻合， 血循环重建后以供给皮瓣的 血供和营养， 才能保证移植皮瓣的成活。 前者称为带蒂皮瓣移植； 后者则称为游离皮瓣移植， 或血循重建血管化游离皮瓣移植。（1）分类与特点1）带蒂皮瓣：带蒂皮瓣在临床上还可分为若干类，目前较常用的是按转移形式与血供 来源分类。 随意皮瓣 （ random flap ）：也称皮肤皮瓣。此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血 管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以 1.5 ：1为最安全， 最好不超过 2：1；在面部，由于血循丰富， 根据实际情况可放宽到 2：1 3：1。在血供特别丰

18、富的部位可达4： 1。随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。按转移形式又可分为：移位皮瓣： 又名对偶三角交叉皮瓣或“ Z”字成形术， 是由皮肤三个切口连接成“ Z” 字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。 两皮瓣的侧切口与中切口所形成的 角度，一般以 60°角为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉 转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的，这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩； 也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能； 以及 用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。 此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口， 设 置成连续的

19、多“ Z”形对偶三角瓣。滑行皮瓣： 又名推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣， 分 离后， 利用组织的弹性， 将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。因皮瓣 形成后常略有收缩。切取皮下脂肪的厚薄，应视缺损处需要而定。临床上， 为了增长或缩短某一组织的长度和宽度而常用“ V”、 “Y”皮瓣成形术， 也是 属于滑行皮瓣的一种。在皮肤上作“ V”形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组 织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为“ Y”形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩 小。反之，在皮肤上作“ Y”形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组 织的弹性，

20、将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成“ V”形，则可使皮肤的长度缩短，宽度 增加。旋转皮瓣： 选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣，利用旋转的方法以整复缺损称旋转皮瓣， 设计时应注意皮瓣的旋转点及旋转半径要足够长，否则仍然不能达到满意整复缺损的目的。 轴型皮瓣( axial flap )：也称动脉皮瓣。它的特点是有一对知名血管供血与回流， 因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。 上述旋转皮瓣、滑行皮 瓣等也均可以轴形皮瓣的形式转移。 除此外， 作为含有知名血管的轴形皮瓣常以岛状皮瓣或 隧道皮瓣的形式转移。它的特点是蒂长， 经过皮下岛状皮瓣： 岛状皮瓣系指一块皮瓣仅含有一条

21、血管蒂而言， 转移灵活，由头皮转移用眉再造常用此法。隧道皮瓣： 隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是： 除含有知名血管外， 蒂部的横径与皮瓣的横径相一致， 仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除 了表皮。 因此， 所谓隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展。 修复口腔颌面部 缺损时， 以额部隧道皮瓣应用最多， 皮瓣可通过皮下隧道修复面部缺损， 也可通过颧弓下隧 道修复口腔及口咽缺损。这种皮瓣的最大优点是手术可一次完成，而无需二期断蒂或修整。2) 游离皮瓣： 游离皮瓣移植是近 40 年发展起来的新型整复方法， 系将身体远处的轴形 皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面

22、或口腔缺损处。 游离皮瓣已在国内外广泛应用， 并已 成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。根据血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类型： 直接皮肤血管皮瓣： 其主要特点是， 营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行， 走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。 腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。 肌皮血管皮瓣： 也称肌皮瓣。 其主要特点是通过肌组织发出营养支， 垂直穿透深筋膜 至皮下组织及皮肤。 这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离， 否则不能成活。 因此， 这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。 动脉干网状血管

23、皮瓣： 其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的皿管支， 组成丰 富的网状结构， 直接营养其所属的皮肤。 这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干， 口径较粗， 易于吻合成功， 而且主干的两端均较粗， 皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他 皮瓣连接成的二级串连皮瓣。足背皮瓣以及我国创用的前臂皮瓣均属此种类型。 肌间隔血管皮瓣： 其特点是动脉行走于肌间隔内， 然后发出分支至皮肤， 并与其他皮 肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。 上臂内、外侧皮 瓣及小腿外侧皮瓣均属这种类型。对于口腔颌面部中、 小型组织缺损的修复， 最常应用的是前臂游离皮瓣， 其次是肩胛皮 瓣、足

24、背皮瓣、小腿外侧皮瓣。至于复合组织缺损，则以选用肌皮瓣为佳。（2）皮瓣移植的适应证：与游离皮片移植比较，皮瓣因带有丰富的皮下脂肪组织，其 用途不仅能整复浅表创面或缺损， 还可应用于整复较深层或洞穿性的组织缺损， 对保护重要 组织，如大血管、脑组织更为常用。1）整复而、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复。2）某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。3）封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。4）整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。5）其他如矫治颈部瘢痕挛缩等。 在皮瓣类型的选择上，应根据组织畸形和缺损的大小、部位、 效果， 以及患者的要求和 医

25、疗技术条件等因素综合决定，原则上应就简不就繁、就快不就慢；能用带蒂皮瓣解决的， 切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。（3）皮瓣移植的注意事项1）带蒂皮瓣及管状皮瓣 术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法， 以及转移后是否可能发生扭曲现象等。 切取皮瓣之前， 必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形， 一般应比缺损处稍大， 以预 防皮瓣转移后发生收缩。 切取皮瓣时， 应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取， 不可高低不平； 操作 要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切不可损伤面神经。 皮瓣缝合前要充分止血； 缝毕要用生

26、理盐水将血块冲干净， 以免引起血肿而感染缝合 后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。 皮瓣转移后， 应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植 （颌面部最好作全 层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。 需断蒂者，一般在术后 1421 天进行。2）游离皮瓣必须严格选择适应证，相对来说， 此种手术比带蒂皮瓣技术要求高， 难度大。如为肿 瘤术后缺损立即整复，应要求患者全身情况能耐受。术者必须熟练地掌握小血管吻合技术， 熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败 的关键。 选择供区时除考虑色泽、 质地、 厚度与受区近似外， 还要考虑尽量避免造成供区的继 发畸形或功能障碍。 供区的血管口径和受植区的血管

27、口径应尽可能相近，以保证手术成功。 应尽量缩短组织瓣的缺血时间， 一般在受区条件准备好后再行断蒂， 血管吻合应力争 一次成功。 应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上， 血管带的长度应足够，至少应在 5cm 以上，有时甚至更长，才能保证吻合后无张力。3）皮瓣移植时皮肤扩张器的应用：在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区 不能直接缝合， 为加大利用皮瓣的组织面积， 近年来多主张在皮瓣转移前应用皮肤扩张器置 入皮下， 利用组织弹性以扩大皮肤的面积， 特别适用于额部及头皮作为供瓣时。 由于组织的 扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免

28、了继发性畸形。4）皮瓣移植的术后观察和处理： 游离皮瓣术后要保持室温在 25左右， 以防血管痉挛； 同时应用扩张血管及抗菌药物。 头颈部体位要适当制动以免压迫静脉回流。 术后创口行负压 引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流； 压力过小也可因积血、积液而 间接压迫静脉。术后 72 小时内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候。动物实验及临床观察均发现， 危象皮瓣能否抢救成功， 取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查， 切勿延 误时机。经验指出，药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进 行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象， 目前最常用的方法仍

29、是临床观察， 包括 观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后12 天内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、紫色，则说明静脉淤血；如为灰 白色，则揭示动脉缺血，均应及时探查。温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象， 尤其在寒冷的冬季， 但一般不应低于皮温的 3 6。此时可对皮瓣加以保温处理， 可于表面覆盖棉垫， 并以白炽灯距 30cm 以外行照射加温， 以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。皮纹： 皮瓣表面应有正常的皮纹皱折， 如果发生血管危象， 则皮纹消失， 可见皮瓣

30、肿胀。质地： 皮瓣移植后仅有轻度的肿胀， 往往比周围组织程度轻， 但如果出现皮瓣区域的明 显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。毛细血管充盈试验： 在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时， 可表现为轻度的充血或淤 血现象；以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）；泛红的过程越快说明微循 环的状况越好， 如果该过程太长，超过 5 秒，多提示微循环功能很差， 抢救成功的可能性较 小。针刺出血试验： 对一些皮瓣颜色苍白， 无法马上判断是否为动脉堵塞所致时， 可采用此 法。要求在无菌状态下进行，以 7 号针头刺人皮瓣深达 0.5cm，并适当捻动针头，拔起后轻 挤周围组织，如见鲜红血

31、液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。临床监测适合于外露皮瓣，而埋藏皮瓣则完全不能进行临床监测，可采用 20MHz 脉冲 Doppler 和植入式激光 Doppler 进行监测。接受皮瓣手术患者术后每半小时观察记录 1 次， 6小时后，每 1 小时观察记录 1次，持续 57 天。发现情况，应及时处理。无论哪种皮瓣移植后， 皮肤的感觉在短期内都是缺失的。 感觉的恢复首先为痛觉， 最后 是温度觉。 行游离皮瓣时同时行感觉神经吻合者， 可能恢复的时间更快些。 在此感觉未恢复 的阶段内要注意防止创伤，特别要防止烫伤与冻伤。（二）骨移植 下颌骨缺损常是临床上行骨移植术的主要指征。颧骨、鼻骨、额骨甚至颅骨缺损时， 也 可借助骨移植术以恢复外形。 近年， 应用骨移植修复上颌骨缺损已逐步受到重视。 一般以自 体骨移植为主。骨骼可取第 7、8、9 肋骨，髂骨的髂嵴及颅骨。选择髂骨片移植时一般采用 同侧的髂嵴，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似。取肋骨时，多在第79 肋处切取；如需同时切取肋软骨以形成下