毕业实习护理病历

1、毕业实习护理病历 姓名：苟能成 性别：男 年龄：36 岁 籍贯：陕西商州 民族：汉族 职业 : 农民 婚否：已婚 联系人：苟建军 关系: 父子 住址: 陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期： 2010年 5月 28日 急诊入院时间： 10pm 病历记录日期： 2010年 5 月 28日记录时间： 11pm病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智 1主要疾病的病因诊断：右侧第 9、10 肋骨骨折 病理解剖诊断 : 骨折 病理生理诊断 : 骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断 : 病理生理

2、诊断 : 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛 7 小时。现病史：患者于 7 小时前不幸从 34 米高建筑工地的工架上摔下，致 伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴 头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊 CT上腹部示：肝、胆、胰、 脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右 9、 10 肋骨骨折，腹部未见异 常。给予消肿止痛， 防止感染、 留观等治疗。 现头痛头晕不减， 右胸部疼痛， 随以“右 9、10 肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心 悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否

3、认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。 生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和 情绪异常史。体格检查T36.5C,P84 次/ 分,R20次分，BP100/70mmHg.一般情况： 发育正常， 营养良好， 神志清楚， 精神欠佳， 急性痛苦面容， 自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性 可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表

4、淋巴结未见肿大。头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自 如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑， 双侧瞳孔等大正圆，直径约 3 毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形， 外耳道无分泌物， 双侧乳头区无压痛， 听力正常鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、 无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中， 牙齿排列整齐， 无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部: 颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不

5、 大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏： 视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。 触诊：双侧语颤正常， 右胸腋前线与腋后线 810肋处大片触痛， 未触 皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第 6肋间，腋中线第 8 肋间和肩胛下角 第 9 肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第 10 肋间，右侧呼吸动度为 5 厘米， 左侧为 6 厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米， 搏动范围约 1.5 厘米。触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。 听诊：

6、心浊音界如下所示右侧 肋间 左侧II3 IV 5V 9左锁骨中线距前正中线 9cm。听诊：心率 84次/分，心音有力 ,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律 90次/ 分，节律整齐，未触及奇脉。周 围血 管征 ：无 毛 细血 管搏 动、 枪 击音 、水 冲脉 和 动脉 异常搏 动。腹部： 视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮 疹、瘢痕，腹部无隆起。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。 肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。 胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。 脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未

7、触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，肝区无叩痛， 无移动性浊音。双肾无叩痛。听诊：肠鸣音 4次/ 分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。 肛门: 无脱肛、肛裂及痔核。 ，外生殖器 : 无畸形，无异常分泌物。 脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及 椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射: 腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射 存在。Hoffma nn 征、Bab inki 征、Oppe nheim 征、Ke nig 征、 Brudzinski

8、 征阴性。外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。 全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑， 右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触 痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活 动自如，未见皮损肿胀和畸形。辅助检查：1 、 实 验 室 检 查 (1) 血 常 规 ： RBC3.82x109/L ，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%丄 10.4%,PLT207X109/L (2)尿常规： 镜检未见异常。( 3)粪常规：未见异常。 ( 4)肝功：大致正常。2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。3、上腹CT：肝、胆、胰、脾、双肾

9、未见异常。护理问题及分析：1 、疼痛 相关因素：与骨折有关。2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、 焦虑相关因素 : 与担心疾病预后有关。4、 气体交换受损相关因素： 与肋骨骨折导致的疼痛、 胸廓运动受限有关5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。刘亚平2011 年 9 月 11 日护理病程记录姓名：苟能成 床号：5 床 诊断：右侧第 9、10肋骨骨折住院号：1007263日期时间病情观察及护理措施签名2 8/510pm以“摔伤后有胸部疼痛 7 小时”之主刘亚平诉入院。刘亚平P疼痛/焦虑刘亚平I1 、住患者取健侧卧位或半坐卧位。刘亚平2、遵

10、医嘱给予宽胶布外固定。刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适刘亚平应病人角色。刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。刘亚平0/54 pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。刘亚平9/510am P 气体交换受损刘亚平I1 、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平出分泌物。刘2、必要时遵医嘱给予吸氧。刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平减轻疼痛。刘亚平0/55pm 0患者无缺氧表现。

11、刘亚平9/511am P 知识缺乏刘亚平I1 、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平其安心接受治疗。刘亚平2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平表现及预后。刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。刘亚平1/54pm O 患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。刘亚平1/54pm P 自理能力下降刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。刘亚平刘亚平1/69 am 0患者愿意接受帮助和指导。刘亚平1/63pm P潜在的并发症：肺部和胸腔感染刘亚I1 、密切观察体温，若体温超

12、过 38.5刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平痰。刘亚平3、遵医嘱合理使用抗菌药。刘亚平4、加强营养，增强机体抵抗力。刘亚平9/64pm 0患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平染。刘亚平平护理计划护理诊断 / 问题：1 、疼痛 相关因素：与骨折有关。2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关3、焦虑相关因素 : 与担心疾病预后有关。4、气体交换受损相关因素： 与肋骨骨折导致的疼痛、 胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。

13、（ 2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。（3） 疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。（4）病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。（5）介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人 角色。（6）、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需 求，减轻病人的焦虑。2、知识缺乏的护理措施（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使 其安心接受治疗。（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。（2）必要时

14、遵医嘱给予吸氧。（3 病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。 4、自 理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。（2）随时留意病人是否需要帮助。（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。5、预防并发症的发生（ 1）密切观察体温，若体温超过 38.5 摄氏度，应通知医生及时处理。 （2） 鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。（3）遵医嘱合理使用抗菌药。（4）加强营养，增强机体抵抗力。计划人：刘亚平2010年5 月28日出院小结患者苟能成，男， 36岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛 7 小时”之主 诉按“右侧第 9、10肋骨骨折”于 2010年 5月 28日入院。入院查体：神志 清楚，精神

15、欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血 和瘀斑，右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨 折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸 形。患者焦虑不安，担心疾病预后不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止 痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情 况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛 减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮 疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。今日要求出院， 嘱其出院后继续坚持治疗， 三个月内严禁做躯体扭转活动， 避免重

16、体力劳动， 加强营养，注意休息。出院小结记录时间： 2010年 6月 15 日记录人：刘亚平出院健康指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。 2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养， 注意休息。病人教育计划1、教育对象：病区内的 3 名肋骨骨折病人。2、时间： 2011年 8月 3日3、地点： 2 病室4、目标：（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预后、功 能锻炼的方法及注意事项。（2） 改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。6、题目：肋骨骨折病人的健康教育7、病人情况简介： 1床，朱莉

17、，诊断为“左 4、5 肋骨骨折”。5 床，马峰，诊断为“左 7、8 肋骨骨折”。6 床，朱文斌，诊断为“右 8、9 肋骨骨折”。8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。 （ 2） 注意保暖，防止感冒。 （3）告知患者取半卧位的意义。 （4）告知患者所使用 药物的名称、剂量、作用及不良反应。 （ 5）鼓励病人有效的咳嗽、咯痰，咳 嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧胸部以减轻疼痛。 （6）告知 病人使用抗生素的必要性， 主要是为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。 （7） 告知病人骨的再生能力很强，一般 46 周就可以达到临床治愈，让病人不 要有太多顾虑。（ 8）告知病

18、人使用宽胶布固定的重要性。 （9）告知病人要加 强营养，注意休息。进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。 （ 10）嘱病 人 3 个月内勿作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息传递给 病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事 项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。10、教育后对病人的评价： （ 1）、病人能讲出相关疾病知识，治疗方法及注 意事项。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。 （3）病人能讲出应如何加强营养、 ， 注意休息。晨交班记录（一）时间： 2010年 8月 29日 8am地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理

19、佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。交班人：刘亚平护师原有住院病人 16 人、入院 2人、出院 1人，现有病人 17人。出院13床，陈建刚，头皮裂伤，于10am治愈出院。入院 8 床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤” 。患者，女， 28 岁，以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院，T36.8C, P76次/分，R19 次/分，BP120/80mmh。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5 毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，头右颞顶 部可见一长约 4 厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，伤口敷料干净无渗出及脱 落

20、。入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。 II 级护理，普食。嘱患者注意 休息，加强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。入院 10 床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折” 。患者，男， 47 岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀 6小时”之主诉于4pm入院,T36.5C, P82次/分，R18次/分，BP130/80mmg。神志清楚，精神差，自诉左手腕 部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院即给予石膏外固 定,同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。 II 级护理,普食。嘱患者抬高 患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。病区其他病人病情平稳,交班完毕。晨交班记录 （ 二）时间：20

21、10年 9月 21 日 8am地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师原有 6 人,入院 1 人,出院 0,现有 7 人。入院 3 床,刘璐,诊断为“多出皮擦伤” 。患者,女, 26 岁,以“车祸致多处疼痛不适2小时”之主诉于3pm入院，T36.8C,P80 次/分，R21次/ 分，BP120/80mmh。患者神志清楚，精神差，自诉全身多处疼痛不适，左侧 臀部可见约4cmX9cn皮肤擦伤，左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤，其他部 位可见多出点片状擦伤， 已在门诊给予清创， 现

22、有少量渗出。 入院即给予 5% 葡萄糖注射液 500 毫升加甲磺酸帕珠沙星 0.6 克混合静滴，一日一次； 0.9% 生理盐水 500毫升加红花注射液 20 毫升混合静滴，一日一次。 II 级护理， 普食。液体现已顺利输完，安静卧床休息。病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交班完毕。晨交班记录（三）时间： 2011年 8月 21日 8am 地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师原有 15 人，出院 0，转出 1人，入院 1人，现有 15人。转出6床，马媛媛，左胫

23、骨线性骨折，于10am转骨一科治疗。入院 11 床，李大副，诊断为“头皮裂伤” 。患者，男， 39 岁，以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am入院，T36.3CP80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg患者神志清楚，精神极差， 双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.5 毫米，对光反应灵敏，自诉头痛 头晕不适， 无恶心呕吐，头顶部可见长约 8 厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，肌注 TAT1500U伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即 20%甘露醇125毫升快速静 滴，一日两次；给予 0.9%生理盐水 1 00毫升加头孢吡肟 2.0 混合静滴，一日 两次；5%葡萄糖注射液 500毫升加马来酸桂哌齐特 240毫克混合静滴，一日 一次。持续吸氧 2 升/ 分;测血压，一日两次 .II 级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。 病房其他病人病情平稳，交班完毕。护理病案讨论时间： 2011年 7月 3日地点：医办室参加人: 李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、 田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华主持人：李翠华护士长 病情介绍：患者韩武峰，男， 23 岁，已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部 疼痛 1天之主诉入院。患者于 3 小时前因故被他人足踢伤及头部、胸部和四 肢，具体受伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟呼之不应史，追问病史 患者对