临床助理医师知识点——急性有机磷农药中毒

1、临床助理医师知识点急性有机磷农药中毒 农药在农业生产中， 对防治农作物病虫害，增加产量，促进农业丰收起着很大的作用。 农药 中以杀虫药应用为广泛，由于其对人畜的毒性，可在生产、运输、分销、贮存、使用过程中 过量接触，以及残留在农作物的量过多、污染食物和意外服用均可引起中毒。目前，全世界常用农药有 500 余种，我国已有 300 余种，用量占世界第 4 位。有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制， 引起乙酰胆碱蓄积， 使胆碱能神 经受到持续冲动， 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、 烟碱样和中枢神经系统等症状； 严 重患者可因昏迷并呼吸衰竭而死亡。 有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，

2、色泽由淡黄至棕色， 稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下 分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。一、病因和发病机制（一）中毒的常见原因 1生产性中毒 在生产过程中生产者的手套破损或衣物口罩污染；也可因生产设备密闭不 严，化学物泄露，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或吸入呼吸道所致。2使用性中毒 在使用过程中施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤以及吸入空气中的杀 虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。3生活性中毒 主要由于误服、自服或饮入被杀虫药污染的水或食物；也可因滥用有机磷 杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。（二）中毒机

3、制 有机磷农药进入体内后与乙酸胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶， 后者比 较稳定，失去分解乙酰胆碱的活力， 造成乙酰胆碱在体内大量蓄积，作用于胆碱能受体，引 起横纹肌、平滑肌和腺体等兴奋性增高而活动增强的中毒症状，最后转入抑制状态。乙酰胆碱， 是中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的化学递质。 胆碱能神经包括： 全部交感神 经和副交感神经的节前纤维； 全部副交感神经的节后纤维； 部分交感神经的节后纤维， 如汗 腺分泌、横纹肌、血管舒张神经等；运动神经：在正常条件下，当胆碱能神经受刺激时，其 末梢部位立即释放出乙酰胆碱， 将神经冲动向其次一级神经元或效应器传递。 同时， 乙酰胆 碱也很快被突触间隙处的胆

4、碱酯酶催化水解失效而解除冲动。 有机磷杀虫药的毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性， 丧失水解乙酰胆碱能力， 使乙酰胆碱大 量积聚引起一系列毒蕈碱样、 烟碱样和中枢神经系统症状， 严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死 亡。二、临床表现及实验室检查急性中毒发病时间与毒物种类，剂量和侵入途径密切相关。皮肤吸收中毒者，常在接触26 小时后出现中毒的表现。经呼吸道或口服中毒时，可在10 分钟至 2 小时内出现症状。一般说来，在同一品种中毒时，潜伏期愈短中毒愈严重。（一）临床表现1毒蕈碱样症状 由副交感神经兴奋所致， 平滑肌痉挛腺体分泌增加： 表现恶心、 呕吐（呕 吐物可伴大蒜味） 、腹痛、腹泻、尿急、尿频、流泪、流

5、涕、瞳孔缩小、对光反射消失、视 物模糊、 尿便失禁、 心跳缓慢、 支气管痉挛和分泌物增加， 咳嗽、 气急、 呼吸困难、 发绀等。 严重时，出现肺水肿。2烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四 肢和全身横纹肌纤维颤动或强直性痉挛。 而后发生肌力减退和瘫痪， 呼吸肌麻痹引起周围性 呼吸衰竭。交感神经受乙酰胆碱刺激， 其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩， 引起血压增 高、心率加快和心律失常。严重时可由于血管运动中枢麻痹血压反而下降，甚至出现休克。 3中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、嗜睡、共济 失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和

6、昏迷。4局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现 水疱和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。5特殊临床表现（1）中间综合征（IMS）:某些有机磷农药，如对硫磷、乐果、氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷 等急性中毒后 2496 小时，个别 7 小时后出现因呼吸肌麻痹表现出不同程度的呼吸困难， 严重者突然发生死亡。 患者初起症状不能抬头、 肩外展及髋关节屈曲困难， 继之面肌、 眼肌、 舌咽、 咀嚼肌无力， 声音嘶哑， 症状可持续 4 l8 天后恢复。 其发病机制与胆碱酯酶受到长 期抑制，影响神经一肌肉接头处突触后的功能有关。（2） 迟发性神经病： 少

7、数患者在急性重度中毒症状消失后的24 周，可以发生迟发性神经 病：出现四肢远端特别是下肢麻木、疼痛、四肢无力、张力低、肌肉萎缩以及头痛、头晕、 失眠等。病程可为数日、数月、甚至可长达数年。（3）迟发性猝死：急性有机磷农药中毒经抢救好转、病情恢复时，可突然发生“电击式”死亡为迟发性猝死。常发生在中毒后315 天，是毒物对心脏的迟发性毒作用。（4）反跳：急性中毒经过抢救治疗好转后，病情突然急剧恶化，重新出现症状，临床上称 为“反跳”，死亡率甚高。常发生在急性中毒后 28 天。（二）实验室检查1全血胆碱酯酶活力测定这是诊断有机磷杀虫药中毒、中毒程度轻重、疗效判断和预后估计的重要指标。以正常人血胆碱酯

8、酶活力值作为l00 ，急性中毒者，胆碱酯酶活力值在70 50为轻度中毒； 50 30为中度中毒； 30以下为重度中毒。 对长期有机磷杀虫 药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化监测指标。2尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出， 而敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇， 均可反应毒物吸收， 有助于有机磷杀虫药 中毒的诊断。三、诊断急性有机磷杀虫药中毒可根据农药接触史， 结合临床呼出气有蒜味、 瞳孔针尖样缩小、 大汗、 流涎、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现， 一般即可做出诊断。 如检测全血胆碱酯酶活力降 低，便可确诊。除应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外

9、，必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫 脒中毒鉴别，前者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血 性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。四、治疗（一）迅速清除毒物 切断毒源，立即撤离现场， 脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。禁用能促进吸收的热水或酒精擦洗。口服中毒者用清水、2碳酸氢钠溶液（敌盯虫忌用）或 1:5000 高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。 但是，敌百虫不能用碱性溶液洗胃。（二）特效解毒药的应用 特效解毒药包括抗胆碱酯能神经药阿托品及胆碱酯酶复能剂，合并使用有协同作用，剂最应适当减少。1 胆碱酯酶复能剂 一些肟类化

10、合物能使有机磷抑制酶重新恢复活性称胆碱酯酶复能剂也 叫中毒酶复活剂。常用的药物有解磷定和氯磷定，此外还有双复磷和双解磷、甲磺磷等。 胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样毒作用较明显， 但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相 同。胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视物模糊、复视、血压升高等。用量过 大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。 解磷定在剂量较大时， 常有口苦、 恶心、 呕吐。 注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。2抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作 用。主要是拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用， 对缓解毒蕈碱样症 状和对抗呼吸中枢

11、抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无作用。阿托品的使用原则：早期、迅速、适量、反复、逐渐减量；据病情轻、中、重与复能剂 联合应用；由于阿托品的使用个体差异很大，应严密观察病情，调整剂量；要尽快达到“阿托品”化：其表现为瞳孔较前扩大、口干、颜面潮红、皮肤黏膜干燥、心率加快、肺部 啰音消失及分泌物减少。达到临床出现“阿托品化”表现，即应减少阿托品剂量或使用。在 阿托品应用过程中要密切观察患者病情变化。另外注意如出现神志模糊、狂躁不安、抽搐、高热、尿潴留和昏迷等，提示阿托品中 毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。3复合解毒剂 是将抗碱能药与胆碱酸酯复能剂合并成一种药使用，

12、优点是用量少、副作 用少、肌注方便、治疗效高。（三） 输血及血液灌流治疗输新鲜全血可以直接给患者输入常有充分活力胆碱酯酶的全血，从而提高酶的活力，减少阿托品的用量，减少并发症的出现，改善病情。有条件者，可 采用血液灌流技术，将中毒患者的血液引入装有固态溶剂的灌流器中进行血液灌流，以清 除血液中的有机磷。（四） 对症治疗有机磷农药中毒主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、中毒性心肌炎、 急性脑水肿、心脏骤停等均是重要死因， 因此，对症治疗以维持重要脏器功 能为重点，保持呼吸道通畅，吸氧及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑 水肿应用脱水剂和糖皮质激素。纠正心律失常及酸碱失

13、衡离子紊乱。五、预防使用有机磷杀虫药要严格执行各种操作规程， 做好个人防护， 普及防治中毒知识， 定期体检， 测定全血胆碱酯酶活力。第三节 急性一氧化碳中毒在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全，可产生一氧化碳（ CO,主要的人为来源有：矿井 采掘爆破、炼钢、烧窑、铸造及有关化学工业的合成、煤气管道泄漏、机动车排出的尾气、 去漆剂、供暖设备等。一、病因和发病机制（一）病因一氧化碳是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.967 。1空气中 C0 浓度达到 12.5 时,有爆炸的危险。2.工业生产中， 高炉煤气和发生炉含 C030%35%,水煤气含 C030%40%。炼钢、炼焦、 烧窑等生产过程中炉门或

14、窑门关闭不严，煤气管道漏气都可逸出大量C0。在室内试验内燃机车或火车通过隧道时,空气中 C0 可达到有害浓度。矿井打眼放炮,炮烟中 C0 含量可达 30%60%。煤矿瓦斯爆炸时有大量 C0 产生。化学合成氨、甲醇、丙酮等都要接触 C0。3.在日常生活中, 煤炉产生的气体中 C0 含量高达 6% 30%, 室内门窗禁闭, 火炉无烟囱, 煤气管道漏气以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生C0 中毒。失火现场空气中 C0 可高达 10%,也可发生 C0 中毒。（二）发病机制一氧化碳吸人体内后，立即与血液中血红蛋白（Hb）结合，形成稳定的碳氧血红蛋白（COH）空气中的 C0 越多，COHb

15、饱和度越大C0 与 Hb 的亲和力比氧与 Hb 的亲和 力大240 倍，吸人较低浓度 C0 即可产生大量 COHb COHb 无携氧能力，它一旦形成， 其解离 又比氧合血红蛋白慢 3600 倍，且 COHb 的存在还抑制氧合血红蛋白的解离，阻碍氧的释放和传递,导致低氧血症,引起组织缺氧。C0 中毒时,主要引起组织缺氧,大脑和心脏对缺氧最敏感,易受伤害。急性C0 中毒导致脑缺氧后，脑血液迅速麻痹扩张，脑容积增大。脑内神经细胞三磷酸腺苷（ATP 很快耗尽，钠泵不能运转, 钠离子积聚过多,导致严重的细胞内水肿。血液内皮细胞肿胀,造成脑血循 环障碍，进一步加剧脑组织缺血、缺氧。 由于酸性代谢产物增多及

16、血脑屏障通透性增高，发 生细胞间质水肿。由于缺氧和脑水肿后的脑血循环障碍，可造成皮质或基底节的血栓形成、 缺血性局灶性软化或坏死， 以及皮质下蛋白质广泛的脱髓鞘病变， 出现多种精神、 神经症状 的迟发性脑病。心肌缺氧使心肌损伤并出现心律失常。二、临床表现（一）急性 CO 中毒 正常人血液 COHb 含量可达 5%10%。急性 C0 中毒的症状与血液 COHb 浓度、空气中 C0 的浓度、接触时间和患者中毒前的身体情况密切相关。按中毒程度分为：1 轻度中毒 血液 COHb 浓度可达 10%20%。患者有剧烈的头痛、头晕、口唇呈樱桃红 色、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、视物不清、谵妄、抽搐等。脱离中

17、毒环境吸入新鲜空气 或氧疗，症状很快消失。2中度中毒 血液 COHb 浓度可达 30%40%。患者出现呼吸困难、昏迷，对疼痛刺激有 反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可出现异常。3 重度中毒 血液 COHb 浓度可高于 50%以上。除上述症状外，患者迅速进入昏迷状态反射消失，尿便失禁，四肢厥冷及周身大汗。患者可呈去大脑皮质状态：患者可以睁眼，但意 识、不语不动、呼之不应、肌张力增高。常有脑水肿、惊厥、呼吸衰竭、肺水肿、上消化出 血、休克和严重的心肌损害、心律失常和皮肤水疱，多见于昏迷时肢体受压迫的部位。该部肌肉血液供应受压可致压迫性肌肉坏死。（二）急性一氧化碳中毒迟

18、发脑病 （神经精神后发症） 少数重症一氧化碳中毒者抢救苏醒后经约 620 天的“假愈期”， 可出现迟发性脑病的症状，主要表现有：精神意识障碍：呈 现痴呆、木僵、谵妄状态或去大脑皮质状态；锥体外系神经障碍：因C0 中毒易发生基底神经节损害， 尤其是苍白球， 出现震颤麻痹综合征 （表情淡漠、 静止性震颤、 四肢肌张力增强） ； 锥体束神经损害：可出现偏瘫或尿失禁等；大脑皮质局灶性功能障碍：失语、失明、癫痫及 不能站立；周围神经炎。三、 诊断和鉴别诊断根据接触史、临床表现、结合血液COHb 及时测定的结果。可作出急性C0 中毒诊断。急性C0 中毒应与脑血管意外、脑膜炎、脑外伤、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷鉴别。既往史、体检、辅助检查有助于鉴别诊断。血液COHb 测定是有意义的诊断根据，但采血标本要求在脱离中毒现场 8 小时内尽早抽取静脉血，因脱离现场数小时后COHb 即逐渐消失。四、 治疗 尽快将患者脱离