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文档简介

1、发药差错登记、报告 制度发件部门：药械科版本修订状态：修订稿制定/ 修订日期：2012-5-1 /2013-3-20生效日期：2013-3-20运用范围：药械科发药差错登记、报告制度一、差错事故的种类1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂量、规格、配 伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错 误处方调配发药。2、调剂人员注意力不集中，印象式发药：对药房药品的规格 剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没 有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，如外包装相似、 药品名称相似的易混淆药品存放在一起，调剂时未认真核对而导致发药差错。3、调配错误：药剂人员错误调

2、配药品品种、规格、剂量、数 量以及用法错误等。4、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、 规格、用法、用量时发生错误。5、管理混乱：药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配 发了过期、失效、霉变的药品等。6、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。7、 处方调剂未按操作规程完成：医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核一配药-核对一发药未严格操作规程而出 现某个环节上的差错。8、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告1 、各部门均应设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。3、每月向上级职能部门报

3、告医疗安全情况。4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、处方调剂差错事故处理程序1 、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。2、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事

4、人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6、发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。五、预防处方调剂差错事故发生的措施1 、 首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯。2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。严格执行处方双人调配、发放制度，易混淆药品，内服药与外用药分开摆放，保持工作环境整洁有序。3、严格执行药品效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。4、 药剂科质

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