CRRT时营养的丢失及补充龙国梁

1、CRRT时的营养丢失及补充需要解决的问题需要解决的问题 CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？ 正常人体对各种营养物质的需求量 危重病人的代谢特点 有何变化？ 需不需要额外补充？ 如何补充？补多少？正常人体需要营养素需要比例备注碳水化合物2.5-5g/kg/d(7g/kg/d)50%-60%1g=4kcal脂肪1.0-1.5g/kg/d(2g/kg/d)40%-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）1g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%不作为能量计算水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:35

2、0mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;9种水溶性维生素；4种脂溶性维生素危重病情代谢特点 糖代谢：糖代谢： 胰岛素抵抗和血糖升高 脂代谢：脂代谢： 低密度和极低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低 甘油三酯升高 脂肪廓清能力受损 代谢率增加：代谢率增加： -能量消耗增加30%危重病情代谢特点 蛋白质代谢：蛋白质代谢： 分解代谢增加 氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖 电解质代谢电解质代谢 -钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加 高钾血症、高镁血症 高磷血症、低钙血症 微量元素和维生素代谢微量元素和维生素代谢 -水溶性维生素和维生

3、素D缺乏，硒缺乏明显应激原下丘脑-垂体-肾上腺素皮质交感-肾上腺素髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白质分解促糖异生负氮平衡状态胰岛素分泌胰高血糖素生长激素素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解应激性高血糖血浆脂肪酸及酮体CRRT过程中的丢失中、小分子物质CRRT过程中的丢失CRRT过程中的丢失Molecular Clearance不同分子量溶质清除热量的丢失 虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减； 根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal 计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入葡萄糖的丢失 葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRR

4、T时大约丢失40-80g/d 使用无糖透析液，患者24 h糖丢失约为(5722)g 糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量 Micha l P Casaer Dieter Mesotten Miet RC Schetz Crit Care. 2008; 12(4): 222氨基酸的丢失 氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除 ； 丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关， 经CRRT每日丢失的氨基酸量约为5一10 g， 其中丢失 最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8 g ； 治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失量会超过25-35%（约3g/day) ； 静脉补充外源性谷

5、氨酰胺并不增加经CRRT的丢失 。 Bellomo R，Martin H，Parkin G， alIntensive Care Medicine1991,17(7)：399402Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-903.3.3: 不要为免做或推迟RRT而限制蛋白摄入. 2D3.3.4: 不需透析的AKI病人蛋白质摄入为0.81.0 g/kg/d 2D, 行RRT为1.01.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代谢的要高达1.7 g/kg/d.2D3.3.5:A

6、KI病人优先考虑肠道营养2CSection3:PreventionandTreatmentofAKICRRT时随每升滤出液丢失0.2g氨基酸,总计每天丢失1015g.另外,根据RRT方式及滤过膜的不同每天还要丢失510g蛋白质.PD时的氨基酸与蛋白质丢失与此相似.所以要供给高达1.7g/kg/d的氨基酸.Section3:PreventionandTreatmentofAKI脂肪乳的丢失 脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失可以忽略 ； 有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命。电解质的丢失 钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过 应用枸橼酸抗

7、凝，应严密监测钙离子水平维生素的丢失 水溶性维生素可经CRRT清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量 水溶性维生素如：vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除 VitC丢失:100mg/d 叶酸丢失:265 mg/d 需要解决的问题需要解决的问题 CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？ 正常人体对各种营养物质的需求量 危重病人的代谢特点 有何变化？ 需不需要额外补充？ 如何补充？补多少？CRRT的营养策略 时机：基础病情+自身状态：循环？应激？对液体耐受性等？ 途径：肠内，肠外，联合 营养素：个体化CRRT热量的供给 长时间

8、CRRT体外循环可导致热量丢失 体温下降可以减少高热导致的能量消耗、减少蛋白质分解 目前很多超滤机可以按要求加热 专家建议CRRT时能量 供给2530kcal/kg/day Maursetter L, Kight CE,Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90碳水化合物的供给 应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（35-45%） 为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制Maursetter L1, Kight CE

9、, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90蛋白质的供给 遵守危重病人营养治疗的一般原则 应考虑1017%中心静脉输注蛋白丢失 建议每日给予1.52.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/Kg Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann

10、 RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90. Wooley JA, Btaiche IF, Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191 中华医学会重症医学分会，ICU中血液净化的应用指南，2011氨基酸的供给 可以应用谷氨酰胺 不必要应用肾病氨基酸 Cano N，Fiaccadori E，Tesinsky P，t a1ESPEN guidelines on enteral nutritionadult renal failureClin Nutr,2006，25(2)：295310脂肪的供给 CRRT对脂肪代谢并无显著影响 ；

11、 使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平； 补充量：非蛋白质热卡的40%50%，摄入量可达11.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整； 脂肪乳剂应匀速缓慢输注，延长滤器寿命。Polk F. Nutritional support of patients treated with continuous hemofiltration methods in intensive care units. Cas Lek Cesk. 2004;143(3):143-7; discussion 147-8.电解质、微量元素、维生素的供给 补充电解质：改变置换液电解质的浓度 目前没有确切的证据推荐如何

12、补充微量元素。从现在的数据，推荐补充标准矿物质量 肠外营养可以补充水溶性维生素（倍） 微量元素2倍，硒100mg/d Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90.Nutrition disorders during acute renal failure and renal replacement therapy.Wiesen P,et al.J Parenter Enteral Nutr.2011,35(2):217-222 低磷血症 CRRT介入早期即可发生且并发症严重

13、； 主要引起ATP合成不足和红细胞内2,3-DPG减少 中枢神经系统症状：精神错乱、昏迷； 溶血、出血 心脏衰竭、恶性心律失常 摘自人卫版8年制病理生理学（第2版）P144-145解决方案 及时补充磷酸盐：如果糖二磷酸钠 每日监测磷酸盐浓度； 加入含磷酸盐配方（易产生沉淀物） 常见并发症：低钙血症基本热卡25-30Kcal/KgCRRT丢失热量1500Kcal/d根据热氮比（100-120:1）计算出氨基酸需要量额外补充蛋白质：10-15g/d计算脂肪需要量极少丢失，可忽略计算碳水化合物含糖置换液吸收：35-45%无糖置换液丢失：40-80g/d维生素水溶性脂溶性有丢失，需额外补充无需额外补充

14、电解质及微量元素有丢失，需额外补充Molecular Clearance3.3.3: 不要为免做或推迟RRT而限制蛋白摄入. 2D3.3.4: 不需透析的AKI病人蛋白质摄入为0.81.0 g/kg/d 2D, 行RRT为1.01.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代谢的要高达1.7 g/kg/d.2D3.3.5:AKI病人优先考虑肠道营养2CSection3:PreventionandTreatmentofAKICRRT时随每升滤出液丢失0.2g氨基酸,总计每天丢失1015g.另外,根据RRT方式及滤过膜的不同每天还要丢失510g蛋白质.PD时的氨基酸与蛋白质丢失与此相似.所以要

15、供给高达1.7g/kg/d的氨基酸.Section3:PreventionandTreatmentofAKI碳水化合物的供给 应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（35-45%） 为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制Maursetter L1, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90蛋白质的供给 遵守危重病人营养治疗的一般原则 应考虑1017%中心静脉输注蛋白丢失 建议每日给予1.52.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/Kg Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofman