ICU感染与抗菌药应用

1、ICU内感染病例组成 本身因重症感染而住入 医院获得感染： 感染入院者可因处理不当 抗菌药物使用不合理 外伤或术后（非感染）入院 交叉感染 内源性感染 预防和控制ICU医院感染（nosocomial infection, hospital infection）有重要意义。ICU医院感染类型与危险因素 感染来源分： 内源性（自身）感染（endogenous infection） 外源性（交叉）感染 感染部位分：下呼吸道感染、 泌尿道感染、 腹部感染、伤口感染、血源感染；感染与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌（败）血症等。 ICU医院感染类型与危险因素 CCU、SICU、RI

2、CU及NICU感染发病率不同。 外科ICU：泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。 内科ICU：肺部感染最常见。ICU获得肺部感染 肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染 诱因：器械操作、 麻醉、 气管切开、 呼吸机或药物应用等 使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。 病原菌： G-杆菌约占60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌 G+球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。 厌氧菌、需氧菌混合感染 真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、CMV等；典型肺炎表现： X 线示肺斑片状阴影。 支气管炎、气管炎X线无异常阴影。 医院感染肺炎病死率达35%，免疫

3、缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率-高达70%以上。尿路感染 含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。 无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关菌尿症达37.3%56.0%。 病原菌：G-菌占80%。肠杆菌科和假单胞菌。 G+菌占20%，D组链球菌及金葡菌、真菌 诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。 典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或WBC3个/高倍视野，尿细菌计数105/ml。 血管导管相关性感染 院感败血症35%-45%发生在ICU，血管内导管相关感染NICU最高，达1.4/1000例.日，CCU、内科ICU为6.9/1000例.日，综合ICU、外科ICU为5.3

4、/1000例.日。 易患因素 ：1岁以下、60岁以上；白细胞少；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。ICU获得感染病原学特点 细菌：95%为细菌，60%-65%为G-菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌 G+菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、B组链球菌 真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、轮状病毒、冠状病毒等。 寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。常见病原菌特点 常见院感病原菌主要是条件致病菌。 多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广泛应用

5、耐药菌逐渐增加。 特别是MRSA和表皮葡萄球菌（MRSE）报道日益增多。 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强，很难清除。ICU获得性感染的预防与控制 ICU特殊环境、收治特殊对象（宿主）及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。 基础病、病情程度及免疫状态等难干预。 特殊诊疗操作是抢救治疗必需的； 抗菌药物合理应用等可以实现。 环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。ICU获得性感染的预防与控制 消毒： 呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节 螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更换消毒，更换时防止冷凝水倒流，浸泡消

6、毒后晾干过程避免污染 主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒，但对金属有致锈及腐蚀作用。 可用环氧乙烷消毒。ICU获得性感染的预防与控制 严格无菌操作严格无菌操作 接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应洗手、截手套。 导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防污染。ICU获得性感染的预防与控制 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动态变化，抗菌药物的吸收、分布、排泄、半衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药，以及不良反应等。ICU获得性感染的预防与控制 加强监测：加强监测： 监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯感染源并隔离患者。 改

7、善宿主状态：改善宿主状态： 加强营养，重建免疫防御机制等。合理使用抗菌药物细菌耐药性细菌耐药性 随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。 临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁。细菌耐抗菌药物现状细菌耐抗菌药物现状 8080年年- -耐药耐药G+G+菌、真菌。菌、真菌。 9090年年-MRSA,VRE-MRSA,VRE，PRP,PRP,多重多重 耐药结核菌耐药结核菌。 抗菌药物耐药机制抗菌药物耐药机制 突变耐药（染色体介导的耐药） 质粒介导的耐药 耐药性发生机制 突变耐药性突变耐药性 由染色体介导； 物理因素诱发； 化学因素诱发； 遗传基因DNA自发突变

8、。 对某种或相似抗生素耐药，耐药性恒定，与药物接触无关。 如MRSA、耐药肺炎球菌、G-菌等。质粒介导的而药性质粒介导的而药性 广泛存在于G-、G+细菌。 分型：接合型质粒（细菌间接合转移） 非接合型质粒（转化、转导） 微生物间耐药质粒转移方式： 转化、转导、接合、 异位或转座。 耐药性发生机制耐药性发生机制 1.产灭活酶或钝化酶： -内酰胺酶 200多种， 氯霉素乙酰转移酶 氨基甙钝化酶 G-菌产生 2.抗菌药物渗透障碍： 3.抗菌药物作用靶位改变： 4.细菌代谢改变及环境变化等。 产 生 灭 活 酶 或 钝 化 酶 -内酰胺酶常见类型内酰胺酶常见类型 细 菌 底 物 染色体 质粒 头孢菌素

9、酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科 头孢菌素 + - (AMPC) CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南青,头孢类 tem1-2,shv-1 肠杆菌科 青霉素,头孢 + oxa1-3 肠杆菌科 苯唑西林 - pse1-4， 大肠杆菌 羧苄西林 - + ESBL tem3-29,42,43 肠杆菌科 超广谱 - + SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺类 - +金属酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯脓杆菌 羧苄西林 + + 青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸 + 产生灭活酶或钝化酶 氯霉素乙酰转移酶：氯霉素乙酰转移酶：某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、G-菌可产生此酶，使氯霉素转化

10、为无活性的代谢物。 氨基糖甙钝化酶：氨基糖甙钝化酶：多由质粒控制，基本由G-菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机制。（包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶等）.抗生素渗透障碍 细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能。 G-菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中类酯多糖蛋 白复合物成非特异性屏障所致。 G+菌耐多粘菌素，是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致。氨基糖苷抗生素难穿透肠球菌等G+菌细胞壁, 与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用。抗生素作用靶位改变 改变靶位酶 如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲和力引起耐药。 改变靶位生理 导致对抗生素耐

11、受，如某些链球菌和G-菌可降低其粘肽成分保持细菌形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。 复制靶位 获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青霉素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白，后者与-内酰胺类亲和力降低而耐药。其他耐药性原因 细菌代谢状态改变: 营养缺乏或外界环境变: 如MRSA产新的青霉素结合蛋白PBP-2，与-内酰胺类抗菌素等亲和力降低，故对所有-内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。 大量抗菌药物应用: 杀灭敏感菌后，耐药菌大量繁殖成优势菌，可导致各种难治性感染。细 菌 耐 药 机 制 示 意 图 细菌耐药性防治细菌耐药性防治 建立细菌监测网，掌握耐药性资料。 严格掌握用药指征， 掌

12、握局部、联合及预防用药指征。 防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。 质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 抗菌药物类型与作用机制 抗菌药选用原则 特殊细菌感染的治疗 值得注意的几个问题抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制类 型 药物举例 作用机制-内酰胺 青、头孢类 抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌磷霉素类 抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌糖肽类 万古霉素 替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌氨基糖苷 庆大霉素 丁氨卡那 抑制蛋白合成 静止期杀菌大环内脂 红、阿齐 抑制蛋白合成 快效抑菌抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制四环素类 强力霉素 抑制蛋白合成 快

13、效抑菌氯霉素类 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌剂林可霉素类 克林霉素 抑制蛋白合成 广谱抑菌氟喹诺酮类 氧氟沙星 抑DNA合成 静止期杀菌 磺胺类 SMZ 抑叶酸、DNA 静止期抑菌利福霉素 利福喷叮 抑RNA合成 静止期抑菌链阳菌素 普鲁斯丁/喹奴斯丁 抑制RNA合成 高浓度杀菌 抗 菌 药 物 作 用 机 制 示 意 图抗菌药选用原则抗菌药选用原则 1.尽早确立病原诊断 2.熟悉选药适应症、抗菌活性、药动学 3.根据患者生理、病理及免疫状态用药： 新生儿、老年人、孕妇、 肝功能减退 肾功能减退 免疫缺陷。抗菌药物经验选用抗菌药物经验选用 感染来源：院内感染 院外感染 感染部位：浅表感染/ /深

14、部感染 全身感染/ /局部感染 膈肌以上/ /膈肌以下感染抗菌药物经验选用抗菌药物经验选用 G+ G+球菌: : PNC, PNC,苯唑青, ,大环内脂, ,庆大 G-G-杆菌: : 氨苄, ,庆大, ,氯, ,唑啉, ,第2,32,3代头孢, ,氟喹诺; ; 绿脓杆菌: : 庆大, ,丁卡, ,喹诺酮, ,头孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定, ,泰能等 厌氧菌: : 甲硝唑, PNCG, , PNCG, 克林霉素 深部真菌: : 酮康唑, , 氟康唑, 5-FC, 5-FC联合用抗菌药物联合用抗菌药物 优点：优点： 连续阻断作用 SMZ+TMP叶酸代谢双重受 阻抗菌活性. 作用于不同点 青与氨

15、苄青作用于PBP3,美西 林作用于PBP2. 增强抗菌作用 抗胞壁药+氨基苷疗效. 减少耐药性 TMP,RFP,SM单用细菌基因 突变,合用突变率1/万. 酶抑制剂应用 克拉维联合用抗菌药物联合用抗菌药物 适应症：适应症： 混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染； 严重感染: 败血症、SIE，难治性感染； 长期用药易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓抗药性。 减轻毒副作用: 两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。 联合用抗菌药物联合用抗菌药物 用药原则：用药原则： 仅用于少数病例； 合用后可实现协同或累加作用； 一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性； 根据体外抗菌药敏试验选用。降阶梯治

16、疗降阶梯治疗De-Escalation Therapy 针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗: 遗漏主要的致病菌 致病菌已产生耐药 适应症适应症: : 院内感染中危及生命的严重病例 目的目的: : 最快速的重击以迅速控制感染降阶梯治疗降阶梯治疗De-Escalation Therapy 方法方法: : 细菌学未明的严重医院感染 快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗 获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药 使用有针对性的窄谱抗生素特殊细菌感染的治疗 1.MRSA 1.MRSA 糖肽类：糖肽类：万古霉素万古霉素30mg/kg/d,30mg/kg/d,分分2-32-3次次, ,静滴。静滴

17、。 壁霉素壁霉素(teichoplanin)(teichoplanin)转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H, 组织分布好, 95%肾排, 对肾毒性小(0.1%)，耳毒性耳毒性 万古，严重感染万古无效者，万古，严重感染万古无效者，第第1 1天天 400mg,i,m, or 400mg,i,m, or iv,q12h. iv,q12h. 第2天后400mg/d(6mg/kg)，可与利与利福平合用福平合用, ,合用可拮抗。合用可拮抗。 其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。 特殊细菌感染的治疗 2.CNS感染 常耐许多抗菌药，尤以常耐许多抗菌

18、药，尤以MRSEMRSE感染难治。感染难治。 严重严重CNSCNS感染感染-万古霉素。万古霉素。 置换心瓣膜置换心瓣膜SIE-SIE-万古万古+ +庆大庆大( (或或+ +利福平利福平)6)6周。周。 特殊细菌感染的治疗 3.3.耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE) 氨苄或万古，氨苄或万古，SIESIE用：用： 氨苄氨苄: : 对庆大、链霉素高度耐药且对庆大、链霉素高度耐药且-内内酰酶酰酶(-)(-)者者. 12g/d,8-12W. 12g/d,8-12W。 万古万古+ +庆大庆大: -: -内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)而氨基苷敏而氨基苷敏感株，疗程感株，疗程6W6W。特殊细菌感染的治疗 3.

19、 3.耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE) 链阳菌素+ +瓣膜术瓣膜术: : 耐万古与氨基甙而耐万古与氨基甙而-内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)株有效。株有效。 链阳菌素： 普鲁斯丁/喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin Qinuspristin+dalfopristin 两成份为两成份为3:73:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。 药理药理: :两组份两组份核糖体核糖体50S50S亚基亚基蛋白质合蛋白质合成成快速杀菌。快速杀菌。值得注意的几个问题 严格控制用药情况 观察处理不良反应 病情治疗下列情况严格控制用药下列情

20、况严格控制用药 病毒感染 发热待诊 皮肤粘膜局部用药 预防用药：风湿热复发、流脑、疟疾、结核、菌尿症、外科手术、严重烧伤、介入性操作等。 观察处理不良反应观察处理不良反应 毒性反应 变态反应 二重感染病情治疗病情治疗 维持内环境平衡: : 水电解质及酸碱平衡 对症治疗: :降温，维护呼吸、循环、心、脑、肾功能。 去除感染灶: : 脓肿切开、引流 支持治疗： 谢 谢抗菌药物不良反应抗菌药物不良反应 -内酰胺类 过敏反应 皮疹,过敏性休克,发热,支气管痉挛 肾毒性 肾小管坏死,以一代头孢为主 菌群失调 以三代头孢常见 出血倾向 头孢1-4代(哌酮,拉氧头孢)vitK1 亚胺培能 胃肠反应和AST、ALT,WBCICU医院感染类型与危险因素 感染来源分： 内源性（自身）感染（endogenous infect