等级医院病案室目录

1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持丹徒区人民医院等级医院评审资料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进 标准4. 23. 1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故 处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规 范。4. 23. 1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设 置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。说明:本项达到标准【】。没有专业病案管理人员病案科现有工作人员3名，其中2名护理人员，非相关专业的人员50% 无从事医疗或管理高级职

2、称的人员负责病案科（室）。1、达到标准C:设置病案科。配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队， 非相关专业的人员50%。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 配设计算机系统等相应的设施、设备。2、达到标准B:高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。3、达到标准A:有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的 人员负责病案科（室）。非相关专业的人员应不高于20% 0资料:编号目 录页号达到标准备注1医院关于成立病案科的文件C2病案科人员专业学历、职称、从事本岗位工作年限A标准4. 23. 1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历

3、管理规定等有关法规、规 范。4. 23. 1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。说明：本标准达到评审要点（C）1、达到标准C:有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。有病 案管理的相关法律、法规和规章制度。2、达到标准B:有人员培训规划。有参加病案专业继续教育的记录。有病 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。3、达到标准A:病案管理人员均接受规范培训，并有记录。有职能部门有 监管，对改进措施进行追踪与成效评价。资料编号目 录页号达到标准备注1病案工作制度和人员岗位职责C病案工作流程2病案科人员ICD编码

4、培训情况（含培训规划）B3参加病案专业继续教育的记录B4病历质量才查记录（科主任会资料）A5病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪评价（科主任会资料）A标准4. 23. 2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观 及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4. 23. 2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范 要求病历记录说明：本项达到标准（C） O1、达到标准C:.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。保存每 一位来院就诊患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用

5、二代身份 证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详 细信息2、达到标准B:每一位医师知晓有关病历书写的要求。质量管理相关部门、 病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改 措施。3、达到标准A:职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量。资料:编号目 录页号达到标准备注1病历书写临床医生病历书写培训记录C2新病案首页培训材料B3新病案首页培训考试题B4临床科室病案质量自查记录B5病历质量监控记录、季度分析报告资料B6医务部病历质量检查记录（科主任会）A7病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪评价（科主任会

6、资料）A标准4. 23. 2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观 及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4. 23. 2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。说明：本项达到标准（）。急诊留观患者无留观病历1、达到标准C:对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别 等基本信息。为急诊留观患者建立留观病历。急诊病房的病历按照住院病历规定 执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。2、达到标准B:质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3、达到标准A:职能部门要对病历质量整改措施

7、进行追踪与成效评价，持 续改进病历质量。资料:编号目 录页号达到标准备注1急诊留观登记本C2病历质量监控记录、季度分析报告B3临床科室病案质量自查记录B4医务部病历质量检查记录（科主任会资料）A5病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪评价（科主任会资料）A标准4.23.2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4. 2 3. 2.3为每一位住院患者建立并保存病案。说明：本项达到标准（）。没有唯一识别病案资料的病案号。每一位住院患者有姓名索引系统，内容包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、 身份证号、诊断、手术等除分项住院费用以外

8、的任意项目。病案保存规范，调取方便，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 医院暂不 保管门诊病历，由病人提供；住院病人通过住院号或病人姓名检索病人前次或前若 干次住院信息，由于一次显示多项信息内容，很容易筛选出所需病历，从而获得所 有的相关历史诊疗记录，从而体现病案的完整性、连续性；出院病人复印所需病 案，一般都能提供，我院一直重视病案及时归档工作，出院 2个工作日内病历归 档率平均1 0 0%.医务部对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺 陷提出整改措施职能部门对整改措施落实情况进行监督，临床科室对病案室提供服务满意度局。由于没有唯一识别病案资料的病案号，多次住院病历没有合并装订。1、

9、达到标准C:每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性 别、出生日期（或年龄）、身份证号。有唯一识别病案资料的病案号。有为患者 及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。2、达到标准B:.通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。 保证病案的完整性、连续性。职能部门对病案保存与使用情况进行检查， 对存在 的问题与缺陷提出整改措施。3、达到标准A:职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高资料：编号目 录页号达到标准备注1出院病历归档考核与处罚记录C2医务部对病案保存与使用情况进行检查记录3临床科室对病案室提供服务

10、满意度调查4标准4.23.2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观 及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23. 2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗 相关的诊断与手术、操作名称。说明：本项达到标准（C）。1、达到标准C:病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。2、达到标准B:病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作 选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、 使用药物、

11、器材所致不 良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。3、达到标准A:主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持 续改进有成效。资料：编号目 录页号达到标准备注1临床科室病案质量自查记录（含病案首页诊断和手术填写止确率）B2医务部病案首页诊断和手术填写正确率检查记录A3医务部病历质量检查记录（科主任会资料）A标准4.23.2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4. 23 . 2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范说明：本

12、项达到标准（）医务科1、达到标准C:病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范 相关人员知晓岗位职责。2、达到标准B:病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书 写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。3、达到标准A:患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案科达 95%,在7个工作日内回归病案科100%。病案管理有序，去向明确，保持病 案的可获得性。资料:编号目 录页号达到标准备注1临床科室人员岗位职责B2临床科室病案质量自查记录A3医务部病历质量检查记录（科主任会资料）A标准4.23.2按照病历书写基

13、本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观 及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4. 2 3. 2.6保持病案的可获得性。说明：本项达到标准（A） o我院对住院病案的管理，原则上进入病案室的病历不再借出， 有病案借阅 管理系统登记借出的病历，同时有书面记录，掌握每份病案的去向。专用病案 库房在病案人员办公室的内部，约 60平米，安装密集式病历架。对病案使用期 限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案 科为100%。案管理有序，去向明确，方便医务人员随时获得所需病案。1、达到标准C:保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控 制每份病案的去向。

14、（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则 不能打包存放或远距离存放（委托存放）。有 3年病案存放的发展空间。对未 归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者 出院后，住院病历在 7个工作日之内回归病案科达90% o2、达到标准B:患者出院后，住院病历在 3个工作日之内回归病案科达 90%。.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追 踪、分析、改进管理，保障回归率。3、达到标准A:患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案科达95%,在7个工作日内回归病案科100%。.病案管理有序，去向明确，保持 病案的可获得性。资料:编号目 录页

15、号达到标准备注1病案库房平面图C2病历借阅登记本C病案室3对病案使用期限和使用范围有明确的规定。C4住院病历回归病案室情况考核记录B5关于加强“出院病历次日回收”的管理与考核的通知A6出院病历次日归档检查记分卡A7医务部病历质量检查记录（科主任会资料）A标准4. 23. 3加强安全管理，保护病案及信息的安全。5. 23. 3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。说明：本项达到标准（A）医院病案室有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案，大楼的一楼入口处安装有监控摄像头，大门和消防通道均为防盗门。病案库每周清洁地面，安装空调,能有效防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温，库房内配置相应的消

16、防器材泡 沫灭火器，消防安全符合规范。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程， 有专人负责安全管理，人人会使 用灭火器，科室定期进行安全检查。消防部对病案科的安全管理进行检查指导， 及时消除隐患，保障安全。1、达到标准C:保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。.有防止丢失、 损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。2、达到标准B:病案科工作人员知晓应急预案及处 谿流程。指定专人负责安 全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。3、达到标准A:职能部门定期对病案科的安全管

17、理进行检查指导，及时消除 隐患，保障安全。资料:编号目 录页号达到标准备注1病案和信息安全管理制度和应急预案C2病案科基本设施（图片）C3病杀科女全营埋贝任人B4消防部消防安全设施及巡查记录A消防部标准4. 23. 4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。5. 23. 4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。说明：本项达到标准（）在医务科1、达到标准C:有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。病历书写作为医师岗前培 训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。2、达到标准B:有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

18、3、达到标准A:新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%,病历书 写考核合格率95%。资料:编号目 录页号达到标准备注1病历书写基本规范的实施文件C2临床医师“二基”训练试题C3医师岗前培训课件B4病历书写培训与训练计划及实施考核记录B5新员工岗前培训和住院医师三基训练签到簿A6历年开展病历书写比赛获奖喜报A标准4. 27. 4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告4. 27. 4.2有病历质量控制与评价组织。说明：本项达到标准（）。在医务科1、达到标准C:有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且 有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。有病历质量监控评价标 准，相

19、关医师均知晓标准内容。有临床各科定期对病历质量进行检查与评价， 作为医师考核内容。有职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核 内容。有院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在 问题与缺陷及时改进。1. 达到标准B:医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。医院至少 每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。2. 达到标准A:院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检 查数占总住院病案数70% ,病历甲级率90% ,无丙级病历。资料:编号目 录页号达到标准备注12011版病历质量评分表C22012版病历质量评分表C3院级病历质控组织

20、（含负责人和质控医师职称和工作经历）C4科级病历质控组织（含负责人和质控医师职称和工作经历）C5每季度病历检查质量分析报告B6医务部病历质量检查记录（科主任会资料）B72012年各季度病历检查结果汇总A标准4. 27. 5采用卫生部发布的疾病分类I CD 10与手术操作分类I CD 9- CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号 及示踪系统，出院病案信息的查询系统。5. 27. 5.1采用卫生部发布的疾病分类I C D 10与手术操作分类I C D 9- CM-3,对出院病案进行分类编码。（）说明：本项达到标准（）。疾病分类编码人员未参加过省或国家疾病分类与 手

21、术操作分类编码培训，无编码员证书。1、达到标准C:对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。疾病分 类编码人员有资质与技能要求。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。2、达到标准B:落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。病案 科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码 质量。3、达到标准A:编码员编码准确性不断提高。临床医师熟悉疾病分类与手术 操作分类。有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。资料:编号目 录页号达到标准备注1编码人员资质和培训记录C2编码人员继续教育考试（复制网贝）C3疾病诊断与编码分类信息对照字典C4疾病分类编码抽查与评价资料B5全国务-

22、疾病分类编码印刷本A6系统编码应用界卸截图A标准4. 23. 5采用卫生部发布的疾病分类I CD 10与手术操作分类I CD 9- CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号 及示踪系统，出院病案信息的查询系统。5. 23. 5.2建立出院病案信息的查询系统。（）说明：本项达到标准（A） o1、达到标准C:有出院病案信息的查询系统。病案首页内容完整、准确。病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。2、达到标准B:查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的 任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个

23、或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。能提供3年内的完整病历首页 信息。3、达到标准A:能提供5年完整病案首页信息。资料：编号目 录页号达到标准1病案管理信息系统主要功能界面截图C22011年版病案首页B3全国务-疾病分类编码印刷本B42003年出院病人病案查询结果A5首案首页任意字段组合查询界面截图A标准4. 23. 5采用卫生部发布的疾病分类I CD 10与手术操作分类I CD 9- CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号 及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4. 23. 5有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、 可靠。说明：本项达到

24、标准（）。1、达到标准C:有医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部 关于修订住院病案首页的通知要求。有对相关人员进行培训，其熟知“住院 病历首页”各项信息的定义。由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录 入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率 90%。2、达到标准B:医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质 控考核的组成部分。医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。病历质量 控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。“住院病历首页”各项信息 的正确率>95%。3、达到标准A:职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相 关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。“住院病历首页”各项信息的正确 率 >98%。标准4. 23. 6