从法律角度探讨医疗文书书写质量

1、从法律角度探讨医疗文书书写质量【关键词】法律医疗文书质量二00二年九月一日开始实施的医疗纠纷处置条例中明确规定, 患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验 单、手术麻醉记录单、病理记录单等病历资料。这一举措意味着连年 来一直由医院周密保管，病人及家眷不得查阅的内部专业资料要全数 向患者公布，也确实是说当显现医疗纠纷医患两边对簿公堂时，病历 将作为诊疗进程中的原始记录，其字字句句都是判定是非，分清责任, 法律部门进行司法签定的重要法律依据，即便在疾病诊断上没有失误, 但由于病案记录不及时、不完整、不准确，乃至有错误，都可能在医 疗纠纷处置和事故鉴按时处于极为被动的局面，承当本

2、能够幸免的责 任，同意法律的制裁。病历书写质量从来是医院医疗质量治理的议题, 通过近几年的质控监督，病历书写质量虽有必然的提高，但距医疗 文书书写计划还有一些差距，本文就医师书写病历中存在的几个问 题及其和法律的关系进行初探，以期引发医务人员的重视。1存在问题病历书写不及时医疗文书书写规那么中明文规定，第一次 病程记录、入院病历别离必需在病人入院后6小时和24小时之内完成, 抢救记录、死亡记录，应在当班记录完成等，只有及时填写医学文书, 才能保证它的真实性和客观性，一旦发生医疗纠纷，原始记录的医学 文书即能够起到证据作用。而在实际工作中，病历书写不及时现象时 有发生。比如工作忙碌或疏勿大意，记

3、录未能在限按时刻内完成，病 人病情转变及其医治方法未及时记录，向病人或家眷交代病情的谈话 内容未及时记录等等。假设病人显现病情加重，经抢救无效死亡，家眷不中意而引发纠 纷需要复印病历时，部份病程和抢救记录及上级医师的分析处置意见, 就会空缺，所做的工作那么无法全面、准确的反映。如内科的脑出血、 农药中毒，外科的重型脑外伤等急诊入院病人，在入院后第二天因病 情过重抢救无效死亡，值班医师抢救及时处置方法适当，但这些方法 只有在医嘱单上表现，住院病历、抢救记录都未及时记录，值班医师 以病人未住24小时为由，看成门诊病人处置取消住院病历。假设患者 家眷对医院效劳不满，向院方提出质疑，要求查阅，复印病历

4、，值班 医师拿出一份不完整乃至空白的病历无法正确全面反映那时抢救方法 医治通过，依照执业医师法第三十七条规定，该医师有“延误危 重病人抢救医治”之嫌，有可能被责令停止六个月以上一年以下执业 活动，乃至撤消执业证书。病案书写不全面手术协议书中对手术并发证及可能显现的意外情形考虑不周，记 录不全，乃至慌忙中忘记与病人家眷签定手术协议书或记录向病人家 眷交待病情的谈话内容时对病人病情的严峻性及可能预跋文录不全， 一旦病人显现并发症，正是医师所遗漏的，那么对簿公堂时，即便是 其并发症的发生具有不可抗拒性，医师也空口无凭，必将会陷入被动, 依照医疗机构治理条例第三十五条规定，医疗机构实施手术，特 殊检查

5、或特殊医治时，必需征得患者同意并应当取得家眷或关系人同 意签字。若是医疗机构和医务人员不遵守这一规定，在可能的情形下 实施手术、特殊检查或特殊医治前，没有效患者所能明白得的语言告 知患者所要实行的操作，该项操作的意义、必要性、副作用，及可能 发生的并发症、注意事项，并取得患者的同意，没有把取得患者的知 情同意作为自己的法概念务，确实是一种不作为的违法行为，从权利 和义务对等的原那么来讲，擅自决定本应由患者或家眷决定的事项确 实是权利的滥用，现在发生医疗纠纷，医务人员就有不可推卸的责任。 病历书写不真实医师敷衍了事，不认真询问病史，凭主观臆断，编造病史或为 其诊断成立故意歪曲事实，编造出与初步诊

6、断相符合的病症，常见于 医师自以为诊断明确，病史如何无关大局的病案，和医师为追求诊断 符合率而加工改造过的出入院诊断不符的病案。涂改编造危重、死亡病历，尤其是抢救记录部份，多见于在诊 断医治中有失误的病案。实习、深造人员代替医师书写病案并代为签名，下级医师未经 上级医师本人审查其查房意见记录代替上级医师签名，常发生在由于 各类缘故一时无法在规按时刻内完成的病案，或下级医师自以为查房 记录没有必要上级医师审查。病程记录中对己做过的检查，操作项目无记录或记录不全，对 阳性项目未做出分析及上级医师的意见。首页大体信息项中，对病人的诞生年、月、日、身份证、联系 人、号码等有编造行为。以上伪造医学文书的

7、行为，依照执业医师 法第三十七条规定，属于违法犯法行为，造成严峻后果应受到警告 处分或被责令暂停执业活动，组成犯法的追究刑事责任。2缘故及计谋医师法律意识冷淡临床医师在书写病历时存在传统的行医观念， 以为只要在诊断、医治上不出问题，病历书写好坏是次要的，既使有 错误，也是瑕不掩瑜的，法律意识冷淡，对病案的法律作用熟悉不够, 缺乏自我的爱惜意识。为此，要增强医师的法律教育增强法制观念， 强调病案的法律效劳，从法律的角度去熟悉病案和病案的书写进程， 改变过去重干轻写，下笔轻率的不良适应，认真、及时，真实完整地 写好手中的每一份病案，做到防患于未然，这既是对病人负责，对医 院负责，更是对自己负责。个别医师责任心不强，职业道德低下，专业技术素养差，不能 按时完成病历记录，病程记录前后矛盾，漏洞百出，该记的未记，不 该记的乱记，那个别医师是医疗纠纷防患的重点对象，要有针对性地 对他们进行思想、职业道