accp美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南 课件

1、uuuu2.3 对于血栓形成风险(Table2)较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素LMWH、低剂量普通肝素LDUH每日2 次或3 次或璜达肝癸钠这些抗凝药推荐级别：1B级进行血栓预防。2.4 对于血栓形成风险较低(Table2) 的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防推荐级别：1B级。 2.7.1 对于有出血或者高出血风险(Table3的急性住院病人，我们不推荐使用药物进行血栓预防。 推荐级别：1B级2.7.2 对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜GCS推荐级别：2C级或间歇充气加压装置IPC推荐级别：2C级进行器械血栓预防，而不是不

2、进行器械预防。当出血风险降低并且VET风险持续存在，我们建议药物预防替代器械预防。 推荐级别：2B级2.8 对于接受初始血栓预防治疗的急性住院患者，我们不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防推荐级别：2B 级.3.2 对于重症患者，我们不建议常规进行DVT的超声筛查。推荐级别：2C 级3.4.3 对于重症患者，建议使用低分子量肝素LMWH 或低剂量普通肝素LDUH 进行血栓预防，优于不预防。推荐级别：2C 级3.4.4 对于出血且有大出血可能的Table4重症患者，建议使用分级加压袜GCS 或间歇充气加压装置IPC进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低，推荐级别：2C 级

3、而不是不进行器械血栓预防。当出血风险降低，我们建议用药物替代器械进行血栓预防。推荐级别：2C 级4.2.1 对于无其他VTE 危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素LMWH或低剂量普通肝素LDUH进行血栓预防推荐级别：2B 级，也不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂推荐级别：1B 级。4.2.2 对于有VTE风险但是出血风险较低的门诊肿瘤患者，我们建议使用预防剂量的低分子量肝素LMWH或低剂量普通肝素LDUH，优于不预防。推荐级别：2B 级4.4 对于留置中心静脉导管的门诊肿瘤患者，我们不建议使用低分子量肝素LMWH或低剂量普通肝素LDUH进行血栓预防推荐级别：2B 级，也不推荐预防性使

4、用维生素 K 拮抗剂推荐级别：2C 级。5.1 驻留在家或私人疗养院的长期活动受限的患者，我们不建议常规进行血栓预防推荐级别：2C 级。6.1.1 对血栓形成风险较高的长途旅行者包括既往VTE，近期手术或者创伤，活泼的恶性肿瘤，妊娠，雌激素使用，高龄，活动受限，重度肥胖，凝血功能障碍，我们建议频繁的移动，小腿肌肉锻炼或者尽可能坐靠过道的座位推荐级别：2C 级。6.1.2 对血栓形成风险较高的长途旅行者包括既往VTE，近期手术或者创伤，活泼的恶性肿瘤，妊娠，雌激素使用，高龄，活动受限，重度肥胖，凝血功能障碍，我们建议在旅途中使用正确安装的能在踝部提供15-30mmHg压力的膝下分级加压袜GCS推

5、荐级别：2C 级。对于其他长途旅行者我们不建议使用GCS 推荐级别：2C 级。6.1.3 对于长途旅行者，我们不建议使用阿司匹林或抗凝剂预防VTE推荐级别：2C 级。7.1 对于无病症血栓形成者不包括既往VTE史我们不推荐长期每天使用器械或药物进行血栓预防推荐级别：1C 级。3.6.1. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险极低0.5%；Rogers评分，10；Caprini评分，3-4、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防首选IPC优于不给予预防 2C级。 3.6.5. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险6.0%；Caprini评

6、分，5、但没有大出血高度风险的患者，我们推荐LMWH1B级或LDUH1B级药物预防优于不给予预防。我们建议在药物预防的根底上同时给予弹力袜ES或IPS等机械预防措施 2C级。 3.6.6. 对于VTE高度风险、因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，我们建议给予LMWH延期药物性预防4周优于限期预防1B级。 说明：对于重视门诊医药费用的患者，如果延期预防的费用由患者自己负担，他们可能更愿意接受限期预防，而不是延期预防。3.6.7. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防首选IPC优于不给予

7、预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防 2C级。 3.6.8. 对于接受普腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险 6.0%；Caprini评分，5 、且有LMWH和普通肝素禁忌症或没有药物供给、且没有大出血高度风险的患者，我们建议给予低剂量阿司匹林 2C级、磺达肝癸钠、或机械预防首选IPC2C级优于不给予预防。 3.6.9. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们不建议将下腔静脉IVC 过滤器作为VTE 的初级预防措施 2C级。 3.6.10. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者我们不建议进行定期静脉加压超声波检查 VCU 2C级。 4.4.1. 对于接受心脏外科手术、且术后处理

8、不复杂的患者，我们建议给予机械预防首选最优配置的IPC优于不给予预防2C级或药物预防2C级。 4.4.2. 对于接受心脏外科手术、且因一项或多项非出血性手术并发症延长住院时间的患者，我们建议在机械预防的根底上增加LDUH或LMWH药物预防2C级。 5.4.1. 对于接受胸腔外科手术、VTE中度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH2B级，LMWH2B级或机械预防,优选IPC2C级优于不给予预防。5.4.2. 对于接受胸腔外科手术、VTE高度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH1B级或LMWH1B级优于不给予预防。另外，我们建议应在药物预防 的根底上增加

9、ES或IPC机械预防2C级。5.4.3 对于接受胸腔外科手术、且伴大出血高度风险的患者，我们建议给予机械预防 首选最优配置的IPC优于不给予预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防2C级。6.4.1. 对于接受开颅术的患者，我们建议给予机械预防 首选IPC 优于不给予预防2C级或药物预防2C级。 6.4.2. 对于接受开颅术、且伴VTE极高度风险 如，因恶性肿瘤行开颅术的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，那么在机械预防的根底上增加药物预防2C级。 7.4.1. 对于接受脊柱手术的患者，我们建议给予机械预防 首选IPC 优于不给予预防2C级，普通肝素2C级或LMWH2C级。 7.4.

10、2. 对于接受脊柱手术、且伴VTE高度风险 包括恶性肿瘤或前后联合入路手术的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，那么在机械预防的根底上增加药物预防 2C 级。 8.4.1. 对于严重创伤的患者，我们建议给予LDUH 2C级，LMWH2C级或机械预防首选IPC 2C级优于不给予预防。 8.4.2. 对于严重创伤、且伴VTE高度风险包括急性脊髓损伤、外伤性脑损伤和脊柱手术治疗的患者，我们建议，如果没有下肢损伤的禁忌症，那么在药物预防的根底上增加机械预防 2C级。 8.4.3. 对于严重创伤、且有LMWH和LDUH禁忌症的患者，如果没有下肢损伤的禁忌症，我们建议机械预防 首选IPC 优于不给

11、予预防2C级。如果出血风险降低或肝素用药的禁忌症消失，我们建议增加LMWH或LDUH药物预防2C级。 8.4.4. 对于严重创伤的患者，我们不建议将IVC过滤器作为VTE 的初级预防措施 2C级。 8.4.5. 对于严重创伤的患者，我们不建议定期进行VCU检查 2C级。 2.1.1. 对于接受全髋关节转置换THA 或全膝关节矫形TKA 的患者，我们建议使用下述抗栓药物中的一种进行预防至少10至14天，：低分子肝素LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素LDUH、调整剂量维生素K拮抗剂 VKA 、阿司匹林均为1B级，或间歇充气加压器械 IPCD1C级。2.1.2. 对于

12、接受髋部骨折手术HFS的患者，我们建议使用下述抗栓预防药物中的一种至 少10至14天：LMWH、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA 、阿司匹林均为1B级或IPCD 1C级。 2.2 对于接受骨科大手术THA 、TKA 、HFS且接受LMWH作为药物预防措施的患者，我们建议在术前12小时或以上开始用药，或在术后12小时或以上开始用药，而不是在术前4小时内或术后4小时内1B级。2.3.1. 对于接受THA或TKA手术的患者，不管是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议 优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、 LDUH 均为2B级、调整剂量VKA或阿司匹

13、林 均为2C级。2.3.1. 对于接受THA或TKA手术的患者，不管是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议 优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、 LDUH 均为2B级、调整剂量VKA或阿司匹林 均为2C级。 2.4. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天 2B级。 2.5. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议在住院期间给予抗栓药物和IPCD的双重预防 2C级。 说明：我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以

14、上。那些重视药物预防和IPCD预防措施带来的不良后果的患者，可能会拒绝使用双重预防措施。 2.6. 对于接受大型骨科手术且出血风险升高的患者，我们建议使用IPCD或不给予预防，而不是药物治疗 2C级。 说明：我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。那些重视IPCD带来的不便和不适且轻视药物带来的出血的小幅度绝对风险的患者，当只有一项出血风险出现特别是连续使用抗血小板药物的情况下，选择药物预防血栓形成优于IPCD。 2.7. 对于接受大型骨科手术且拒绝或不配合药物注射或使用IPCD的患者，我们建议使用阿 哌沙班或达比

15、加群 如果没有阿哌沙班或达比加群，可以用利伐沙班或剂量调整VKA代替，而不是其他形式的预防措施 均为1B级。 2.8. 对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于药物和机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们不建议植入下腔静脉过滤器 IVC作为初级预防2C级。 。 2.9.对于接受骨科大手术后没有病症的患者，我们建议在出院前不要进行多普勒超声波或复式超声筛查 DUS1B级 3.0. 对于需要下肢制动的单纯下肢损伤的患者，我们建议不给予预防2C级。 4.0. 对于没有VTE史的膝关节镜检查患者，我们建议不给予抗栓预防2B级。 2.1 非风湿性房颤AF患者2.1.8 AF患者，包括阵发性AF患者，如果他们

16、的卒中风险低例如，CHADS2=0分，我们建议不进行抗栓治疗2B。如果患者一定要选择抗栓治疗，建议使用阿司匹林75mg325mg，1/日，而不是口服抗凝药OAC或阿司匹林+氯吡格雷2B 注：CHADS2：C=Congestive heart failure, H=Hypertension, A=Age 75 years, D=Diabetes mellitus,S=prior Stroke or transient ischemic attack2.1.9 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险中度CHADS2=1分的话，推荐口服抗凝药OAC)治疗(1B。建议OAC治疗，而不是阿司匹林75

17、-325mg，1/d或阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。2B不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者而不仅仅是考虑出血，建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林2B。2.1.10 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险高危CHADS2 2分的话，推荐口服抗凝药OAC治疗(1A。建议OAC治疗，而不是阿司匹林75-325mg，1/d或阿司匹林+氯吡格雷。1B不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者而不仅仅是考虑出血，建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林2B2.1.11 AF患者，包括阵发性AF患者，推荐OAC治疗(包括；，除外；。建议达吡加群治疗，150mg，2/d，而不是调整剂量

18、的VKA治疗INR 23。2B注：达吡加群主要是通过肾脏排出。未进行研究，严重肾功能受损估计的肌酐去除率30 ml/min患者禁用。医生应该注意达吡加群没有解毒药。2.2 AF+MS(二尖瓣狭窄)患者2.2 AF+MS患者，推荐调整剂量的VKA目标INR范围治疗，而不是不治疗、不是单用阿司匹林ASA治疗75-325 mg，1/日，也不是ASA+氯吡格雷1B。不适合或选择不用调整剂量的VKA治疗不只是考虑大出血问题，推荐联合ASA+氯吡格雷，而不是单用ASA75-325 mg,1/日1B3.1 AF+稳定冠心病CAD患者3.1 AF+稳定CAD患者例如，先前没患过急性冠脉综合征ACS，患者选择口

19、服抗凝药OAC，我们推荐剂量调整的VKA单独治疗目标INR范围，而不是联合应用剂量调整的VKA+ASA2C3.2 AF及放置冠脉支架患者3.2 AF患者，卒中高危比方，CHADS22分，金属裸支架BMS植入后1个月或药物洗脱支架DES后3-6个月，建议三联治疗比方，VKA+ASA+氯吡格雷，而不是双重抗血小板治疗比方，ASA+氯吡格雷2C。三联治疗一段时间后，建议VKA目标INR范围+一种抗血小板药，而不是单用VKA2C。支架后12个月，抗栓治疗建议同AF+稳定CAD患者见。 3.2 AF患者，卒中低-中度风险CHADS2=0，或1，支架BMS或DES后12个月内，建议双联抗血小板治疗，而不是

20、三联治疗2C。12个月后，建议同AF+稳定CAD患者见注： 患者如果患者卒中风险非常高，且出血风险低，可能选择三重治疗，而不是双重抗血小板治疗。其它因素，也可能影响治疗的选择，要考虑出现风险，以及额外的non-CHADS2卒中危险因素(见2.1.12)。 AF并未进行冠脉内支架置入的ACS患者 AF患者，卒中中到高危即CHADS2评分1，发生了急性冠脉综合征而未进行冠脉内支架置入的，建议在头12个月用剂量调整的VKA治疗(INR 2.0-3.0)+一种抗血小板治疗，而不用双联抗血小板治疗即阿司匹林和氯吡格雷或三联治疗即华法林、阿司匹林和氯吡格雷2C。12个月后，抗栓治疗建议同AF+稳定CAD患者见。3.3 AF患者，卒中低危即CHADS2评分=0建议双联抗血小板治疗如阿司匹林+氯吡格雷而不用剂量调整的3.0)加一种抗血小板治疗或三联治疗即华法林、阿司匹林和氯吡格雷2C。在头12月后，抗栓治疗建议同AF+稳定CAD患者见 。用节律控制策略处理的AF患者对用节律控制策略药物或