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参考医学陕西省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠身份证号正面半身彩色照片工作单位出 生 地民族婚否（加盖体检医院公单）既往病史家 族 史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾色觉签名：听力医师意见：耳耳疾左右鼻鼻及鼻窦嗅觉喉咽喉签名：口粘膜医师意见：牙及牙龈腔舌签名：呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/医师意见：mmHg内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾腹部包块签名：参考医学其他身高厘米体 重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四 肢科肛门生殖器其他签名：胸片医师签名：辅心电图医师签名：助肝功能检验师签名：检查乙肝两对半检验师签名：结果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病体传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果 ，请继续在下列符合的项目上用“”表示：检1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病结7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果 之一者，请具体说明：果医师签名：体检日期：填报日期：体检医院盖章年 月年 月日日参考医学执业机执业机构盖章构意负责人签名：填报日期：年月日见（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是

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