健康评估呕血黑便黄疸意识障碍

1、健康评估健康评估Health Assessment呕血与黑粪呕血与黑粪 hematemesis and melena 呕血与黑粪呕血与黑粪 上消化道出血的症状。上消化道出血的症状。 呕血是呕血是指屈氏韧带以上的消化器官出血，指屈氏韧带以上的消化器官出血，血液经口腔呕出。血液经口腔呕出。 部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。护理评估要点护理评估要点 1确定是否为上消化道出血。确定是否为上消化道出血。 2查询有无与呕血与黑便相关的疾病病史查询有无与呕血与黑便相关的疾病病史及其诱发因素。及

2、其诱发因素。 3注意呕血与黑便的次数、量、颜色及性注意呕血与黑便的次数、量、颜色及性状，结合出血后表现，可估计失血量。状，结合出血后表现，可估计失血量。 4呕血与黑便对人体功能性健康形态的影呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响。响。临床意义相关护理诊断相关护理诊断 组织灌注量改变：与上消化道出血致血容组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量减少有关。量减少有关。活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。焦虑焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。恐惧：与大量呕血与黑便有关。潜在并发症：休克。潜在并发症：休克。黄黄 疸（疸（jaundice） 胆红素正常代谢胆红素正常代

3、谢分类分类 临床上将黄疸分为三种类型：临床上将黄疸分为三种类型： 1溶血性黄疸溶血性黄疸 2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 3胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 浅柠檬黄色浅柠檬黄色颜色加深颜色加深颜色不变颜色不变急性溶血时急性溶血时, ,尿呈酱油色尿呈酱油色浅黄或深黄浅黄或深黄颜色不变颜色不变或变浅或变浅颜色加深颜色加深暗黄或黄绿暗黄或黄绿颜色变浅颜色变浅颜色加深颜色加深护理评估要点护理评估要点 1确定有无黄疸、查询相关病因确定有无黄疸、查询相关病因 注意与注意与假性黄疸假性黄疸鉴别。鉴别。 2黄疸发生的缓急、皮肤色泽的深浅、粪、黄疸发生的缓急、皮肤色泽的深浅、粪、尿颜色的改变以及是否伴有皮肤瘙痒等。尿

4、颜色的改变以及是否伴有皮肤瘙痒等。一般黄染越深，病情越重；梗阻越完全，一般黄染越深，病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅。皮肤瘙痒越严重，粪色越浅。 3黄疸对人体功能性健康形态的影响黄疸对人体功能性健康形态的影响 。假性黄疸假性黄疸 进食过多胡萝卜、南瓜、橘子等可导致皮进食过多胡萝卜、南瓜、橘子等可导致皮肤黏膜黄染，但以手掌、足底、前额及鼻肤黏膜黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般不发生巩膜及口腔黏膜部等处明显，一般不发生巩膜及口腔黏膜黄染。长期服用阿的平、呋喃类等含黄色黄染。长期服用阿的平、呋喃类等含黄色素的药物也可引起皮肤、黏膜黄染，其巩素的药物也可引起皮肤、黏膜黄染，

5、其巩膜黄染的特点是近角膜缘明显。膜黄染的特点是近角膜缘明显。相关护理诊断相关护理诊断 1舒适的改变：皮肤瘙痒：与血液中胆盐增舒适的改变：皮肤瘙痒：与血液中胆盐增高刺激皮肤有关。高刺激皮肤有关。 2有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。关。 3自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜黄染有关。巩膜黄染有关。 4焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关。焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关。意识障碍意识障碍 disturbance of consciousness 意识障碍意识障碍 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态意识障碍是指人体对

6、周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。态。病因病因 1感染性因素感染性因素 （1）颅内感染）颅内感染 （2）全身严重感染）全身严重感染 2非感染性因素非感染性因素 （1）颅脑疾患）颅脑疾患 （2）内分泌与代谢障碍）内分泌与代谢障碍 （3）心血管疾病）心血管疾病 （4）水、电解质平衡紊乱）水、电解质平衡紊乱 （5）外源性中毒、）外源性中毒、 （6）物理性或缺氧性损害）物理性或缺氧性损害临床表现临床表现 1嗜睡：患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，嗜睡：患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激醒后能正确回答问题和

7、作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。 2意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。语言不连贯。 3昏睡：患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但昏睡：患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。 4昏迷昏迷昏迷昏迷 按其程度不同可分为：按其程度不同可分为： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无

8、自主运动，对声、）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界）深度昏迷：意识完全丧失

9、，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。护理评估要点护理评估要点 1查询意识障碍的相关病因及诱因。查询意识障碍的相关病因及诱因。 2确定意识障碍的程度及进展。确定意识障碍的程度及进展。 3注意生命体征的变化。注意生命体征的变化。 4意识障碍对人体功能性健康形态的影响意识障碍对人体功能性健康形态的影响 相关护理诊断相关护理诊断 1急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害有关。有关。 2清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。咽反射减弱或消失有关。

10、 3有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。反射减弱或消失有关。 4营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。能正常进食有关。 5口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。弱或消失有关。相关护理诊断相关护理诊断 6完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。 7排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。 8废用综合征：与肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形有关。废用综合征：与肌

11、肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形有关。 9有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。 10有皮肤粘膜完整性受损的危险：与意识障碍所致自主有皮肤粘膜完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排便、排尿失控有关。运动消失有关；与意识障碍所致排便、排尿失控有关。 11有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。或消失有关。 第2章 问诊 第2节 常见症状问诊 病史与诱因 症状特点 伴随症状 身体反应 心理社会反应 诊断、治疗及护理经过 l大量呕血：可引起恐惧l长期黑粪：可引起焦虑问诊

12、要点相关护理诊断相关护理诊断 组织灌注量改变：与上消化道出血致血容组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量减少有关。量减少有关。活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。焦虑焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。恐惧：与大量呕血与黑便有关。潜在并发症：休克。潜在并发症：休克。分类分类 临床上将黄疸分为三种类型：临床上将黄疸分为三种类型： 1溶血性黄疸溶血性黄疸 2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 3胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 昏迷昏迷 按其程度不同可分为：按其程度不同可分为： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、

13、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。昏迷昏迷 按其程度不同可分为：按其程度不同可分为： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射