孕早期建档的流程

1、孕早期建档的流程 于永珍一、 母子健康档案建立流程怀孕后，准妈妈会到社区卫生中心建立母子健康档案。但是，作为一名社区医生， 您遇到过这样糊涂的准妈妈吗？这挺好的呀，现在有什么感觉吗？没什么特别的感觉，但我就有点先天性心脏病。 其实在社区卫生服务中心每天都会有很多患有这样那样疾病，自己却不认为严重的准 妈妈。那么面对这些孕妇，我们的社区医生该怎么办呢？常规的完整的母子健康档案又是 怎样的一个建立过程呢？让我们带着这些问题一同走进今天的课程。【我的笔记】（一）、母子健康档案建立之登记调查王蕾是一位幸福的孕妈妈，今天她来到社区卫生服务中心建立母子健康档案。麻烦您把这里填一下。这个是干吗的呀？这是展览

2、路社区对妊娠妇女的一个登记调 查。您的姓名？王蕾。是汉族吗？对，汉族。今年多大？ 26。职业？教师。文化程度? 本科。您的工作单位？建工学院。这是第一次怀孕吗？对，第一次怀孕。没做过流产是吧？没有。您的末次月经？ 2012年6月20号。那您的预产期？是2013年的3月27号。现在怀孕八周了。好。您的身高？ 一米六。怀孕之前的体重大概有多少？ 45。一会我会给您开一个血常规、尿常规和血型的单子【我的笔记】平时在哪个医院做过检查啊？北京市妇产医院。 好，您填完了这个，然后去量一下 体重。50。好。再给您量个血压。平时有什么慢性病吗？没有。 心脏呢？也没事，110 70是正常 的。正常的，谢谢。平时

3、有没有阴道流血，或者腹痛啊？这个没有。没有，早孕反应厉害吗？还行。还行，有时候恶心、呕吐是吧。对，还可以。然后 平时没事的时候，少吃点油腻的。然后多吃点清淡的。平时，原来是一日三餐，现在 可以一日五六餐，少吃点。然后，来，我给你号号脉，看一下心率。78次，挺正常的。大夫那我平时还需要注意一点什么呢？烟、酒、茶，然后还有吃饭辣椒。这些辛辣 的物品都不吃，然后吃点清淡的。然后不要去逛商场，人太多的地方不要去。对，然后家里最近没有装修是吧？然后那个孕早期的时候，要避免性生活。养猫、 养狗这些是不是也不行啊？最好不接触猫狗。【我的笔记】规律吃着叶酸的吗？怀孕前就在吃。 那我现在还用吃吗？吃。然后那个叶

4、酸，要吃 到怀孕以后的3个月。3个月以后呢？你的产科大夫会你开一些多种维生素，然后再吃那个就可以了。吃这个叶酸呢，是预防胎儿神经管畸形的。比如说，像你知道什么无脑儿啊，脊柱 裂这些的。预防他的效果很好。孕期的时候，像你这个身高和体重，长个 25 26斤就可以了。整个孕期吗？对，整 个孕期。我一朋友她光孕早期，他们家里人就什么好吃的，都全都留给她自己吃。她 也特能吃，光孕早期就吃了长了 10来斤。不用。那个孕早期，尤其是根据你的体型来说，长个一两斤，两三斤就够了。不用太多的补 充。我们这块啊，有专门的孕妇学校。那么这个孕妇学校专门就会告诉你：孕早期、 孕中期和孕晚期的一些营养和膳食。如果您有需要

5、的话，可以过来听听。好吧。【我的笔记】（二）、母子健康档案之使用流程下面我跟你说一下，这个母子健康档案怎么使。母子健康档案呢分为两个部分：一 个是这个档案。我已经给你建好了。这个本，北京市儿童保健记录，是孩子从出生，一直到 6岁所 有的体检打针的记录本。那么您现在呢，需要记住两件事。第一件事，您出院三天以后，让家里人把这个东西 交给离朝阳区。离家最近的社区医院。会有大夫去家里给你和孩子检查身体。那么孩 子出生的时候，在医院会打两针。再打针呢。就是孩子出月子以后再打了。所以您呢， 拿这个东西，跟人家约一下打针的时间。什么时候打什么针？会有人通知您。这是第 一件事别忘了。【我的笔记】第二件事，孩子

6、满月以后两周内，要把这个大折页给我退回来。那么我要给您输入记忆，然后做一个信息上报。每次去产检的时候呢，都要带着这 一套东西去。产检的大夫呢，会把您的复诊记录都给您填好。等生宝宝的时候呢，也 把这个给产房的大夫。这有一个分娩记录，那么分娩时，大夫也会把你的信息给填好。好吧。这个大夫，我还想问您一下，那要是说孩子两三个月或四五个月， 我到其他的地方 去住了。那小孩打针我还用一定要回朝阳打吗。不用，这个是这样，以就近为原则。您在朝阳住的时候，咱们就在朝阳打。那么如果以后，比如说您需要搬家了，那么咱们在朝阳办一个迁出手续，拿着所有的 打针的卡片，到您想打针的那个地方，再办一个迁入手续就可以了。好吧。

7、【我的笔记】那么现在我跟您说一下这个。这个，这是我们这社区卫生中心配的中医的小食疗方 和保健方，您回家可以看一看。这个呢，是孕期和产后的一些保健操，您也可以照着 上面做一做。这个小单子刚才我跟您说了。这边是这个母子健康档案的使用说明。 翻过来是我们 的孕妇学校通知。那么这些呢，都是在展览路社区卫生服务中心。就是在六层。对。然后也是我刚才跟你说的，什么有那种营养膳食的一些知识。还有什么心理咨询、口 腔啊，都有。这个你留好。我到时候要有什么，我可以问大夫是吧。对，没有问题。然后这个呢，是西城区组织的孕妇和家长课堂。 时间内容地点都在上面，你有需求 可以去看一看，好吧。好的好的。【我的笔记】然后我下

8、面给你开的这个单子呢，是血常规、尿常规还是血色素、血型的检查。然 后待会儿，你去那边检查一下就行了。【我的笔记】大夫我想再问您一句，那我现在需要做B超吗？刚才我问你，如果现在没有腹痛和 阴道流血的话，那暂时可以不用做 B超。那么做B超的时候呢，大概在11到14周的时候。可以做一个 NT,那么它是间接 看一下孩子的染色体有没有疾患。【我的笔记】20到24周的时候，再会给你做一个 B超。那个时候是看看孩子有没有畸形。28 到3周的时候，会给你复查那个孩子有没有畸形的 B超。那么等37周以后呢，可以看 看孩子的大小、成熟度、胎盘的位置，还有就是看看你的羊水量。其余的如果有什么需要或者有什么临时状况的

9、话，你的产科大夫会让你继续做的。 好吧。这，您说的这些，我每次检查产科大夫都会跟我说是吧？都会跟你说。行，行。 好吧。这些东西你都收好，然后检查都在后面，好吧？好的好的，谢谢您。没事。【我的笔记】（三）、实验室检查项目建完母子健康档案后，王蕾拿着大夫给她开的化验单来到化验室进行逐项检查。检 查包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。当然，还要做一个心电图的检查。这项检查是为了排除心脏疾病，以确保准妈妈是 否能承受分娩。除了上述王蕾的化验内容，还有哪些是需要我们社区医生特别注意的 呢？【我的笔记】（

10、四）、社区医生需要注意事项就是在咱们门诊呢，经常会遇到什么？在来产妇检测的时候，因为我们要做各种化 验。我们要做血尿便常规啊，什么有肝肾功能检查啊，还有什么艾滋病梅毒丙肝的各 种化验检查。那么在这里头包括了几个传染病的检查。比如肝功、还有乙肝两对半。那么在这个检查过程当中，如果发现她是，就是有传 染性、有大三阳的病人，是吧？那么一定要转到那个传染病医院。还有呢，就是有那种很少见的那种，比如说性病传染病，什么梅毒的。就是这种情 况，虽然是很少见，但是如果一旦发现这种传染性的，就是有传染病的这些孕妇，千 万不要就是给她在普通的医院建档检测。因为她会传染给其他，其他的孕妇和产妇。 所以呢像这种情况，

11、一定给她转到专科医院去检查。不可以随便的其他的，就是普通 的这种门诊做检查的。【我的笔记】（五）、孕期B超检查次数之总结B_e孕期B超，是很多孕妇困惑的一个问题，就像刚才建档的准妈妈王蕾。有的人到医 院以后特别希望做一个B超。觉得做一个B超就能知道孩子好不好。不知道您在工作 中，是不是碰到过这样的孕妈妈呢？那么，我们该如何告诉孕妈妈们关于B超的科学检查次数呢？【我的笔记】关于孕期B超的问题啊，现在有很多人呢，就是，有好多孕妇其实现在，也会也是 很困惑这个问题。有的人呢，就是来到医院以后呢，她们就特别希望能做一B超。觉得做个B超呢，就能把这个，就能知道知道孩子好不好了。觉得B超一下就能看清。她们

12、总认为这个B 超，是能够直接看到孩子就各个，各个器官啊，看看，因为成形的孩子。所以说，有 的人呢到医院来就说：“大夫给做个 B超吧。”什么的。【我的笔记】其实这种情况呢，就是还是处于一种，就是不太明白做B超的目的。所以现在就是说，我们一般的做 B超呢，是怀孕以后。不主张说马上就去做个 B 超。如果说你怀孕了，你如果是尿反应是阳性的话，那么你就没有必要去做 B超。因 为宫外孕那种情况终究还是少数。【我的笔记】所以呢，要是说如果是这种正常妊娠的人，我们一般都是让产妇，在这个怀孕，孕妇，让孕妇在怀孕11周的时候。如果说来检查来了，我们要让她去做一个那个NT检查。这种情况呢，主要是做一个 NT就是胎儿

13、颈后透明带的一个厚度的检查。这个呢， 间接可以反映那个小孩那染色体异常的，一种疾病的这种检查。再做B超呢，就是什么。她孕20周到24周的时候，20周到24周呢，是要做一次胎儿那个，就是畸形的筛 查。就俗话说就叫产科排畸检查，是吧？这个就是说呢，看看那个。这会因为20周以后吧，胎儿在妈妈的肚子里也都已经发育的，基本就是都挺健全 的了。就是四肢全都有了，五官什么的也发育的很好了。胎儿心脏啊、肾脏啊、肝脏 啊，都能看得很清楚了。【我的笔记】那么还有一次呢，就是到28周到32周之间，第二次产科排畸的检查。那么也同样 要做。就是看一下胎儿有没有畸形。那么就是在第一次如果万一有忽略的， 第一次万一有看不清

14、楚的，那么是要在第二 次做一次胎儿畸形，畸形的检查。【我的笔记】还有一次B超呢，就是在孕足月的时候，孕 37周了。为什么孕37周了还要做呢？那么孕37周的时候要查什么呢？孕37周的B超呢，就要看一下小孩的，就是胎儿的这个大小。看看符合不符合这 个孕周，是吧？再一个呢估计估计像胎儿大小，能不能通过他妈妈的那个产道正常分 娩出来，是吧？如果要是特别巨大的一个孩子是吧，比如9斤多的孩子，10斤多的孩 子，那他经过骨盆就很难【我的笔记】看看胎盘的成熟度，看看胎儿，胎盘那个。比如说一般情况下就37周了，是二级呀，三级就算成熟了。如果比如是二级或者是三级，那么还能再继续再妊娠多长时间，看看胎盘的老化情 况

15、，是吧？看看胎盘的情况。还一个呢，就再看一下这个羊水的情况。羊水的多少，羊水的就是还清亮不清亮， 有没有浑浊现象是吧？通过这个呢，就来决定最后，其实实际上就是在做一个最后的产前鉴定。 完了通过 这个来决定，她就是能不能自然分娩啊。【我的笔记】这最后一次B超实际上，那么再往后比如说 37周呢以后，有可能大夫会随时会给 你做。比如你37周检查，你37周检查发现你这个胎位有一点不太好，是吧？比如说胎位是臀位，那么像这会。当然说纠正起来很困难，但是也不是说没有。比如说有37周了是臀位了，那么她要是肚皮很松，有可能自然转成头位的，也有 这种情况。或者是比如说，那个在观察的过程当中呢，大夫觉得你就是说37

16、周做了 B超了，38周了、39周了。突然间发现你胎心有一点不好，发现你那个胎动有一点不好。有可 能随时大夫还会给你做B超。那么这会有可能说，38周、39周了，你再去做一个B超吧。看看你现在的羊水情 况。因为到孕末期后羊水呢，逐渐会减少。那么他有的人减少的很快的话，这样呢也 是会影响胎儿的这个在宫腔里的发育的。所以呢，就是说大夫有可能40周以后呢，会频繁地做一次到两次。也有的人就不做。所以说40周以后，就根据临床的情况再决定了但是整个孕期期间就这几次B超总结来说，我们孕期总共要做以下四次 B超：孕11周NT检查；孕20-24周，产 科排畸检查；孕28-32周，第二次产科排畸检查；孕 37周，产前

17、鉴定。【我的笔记】通过刚才妇科大夫与孕妈妈王蕾的对话，您现在能总结出，孕早期的孕妇来到社 区卫生服务中心建立母子健康档案的时候，我们的社区大夫都要询问哪些具体的问题 吗？您不妨现在也和身边的同事模拟一下这个建档的过程吧。您刚才模拟建档的时候，都问了对方哪些问题呢？看看我们接下来的问题，您都问到了吗？【我的笔记】首先我们要知道孕妇应在孕12周前，建立孕产妇保健手册。首次产前检查的时间 应从确诊早孕时开始。主要目的是确定孕妇和胎儿的健康情况，估计孕期及胎龄，制 定接下来的产科检查计划。【我的笔记】首次产检的内容包括病史、全身检查、产科检查及相应的实验室检查。病史中包括年龄、职业、推算预产期、月经史

18、、孕产史、既往史、手术史、家族史。本次妊娠过程及丈夫健康情况。全身检查包括孕妇发育营养及精神状态、身高、体型、乳头发育情况、血压脉搏、 体重等。【我的笔记】产科检查包括腹部触诊、骨盆测量等。实验室检查包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗毒检测等实验室检查。【我的笔记】首次产前检查无异常者，应于妊娠 16至36周为每4周检查一次。妊娠36周后每周检查一次。这些检查都完成后，就要告知孕妇孕早期注意事项，叮嘱其定期产检。若孕早期有 异常症状应及时就诊。您刚才都问全了吗？赶快看看还有什么是自己遗漏了的问题。以后帮孕妈妈建

19、档的时候，可要把问题问仔细呀。【我的笔记】（六）、妊娠期合并疾病的危害及处理B_e在社区每天都会有很多的孕妈妈或是来建档， 或是来做检查。于是，咱们的社区大 夫每天都是那么忙碌。这不，今天正在忙碌的大夫。就遇到了这么一位孕妈妈。大夫我怀孕了。这挺好的呀，现在有什么感觉吗？没什么特别的感觉， 但是我就是 有点先天性心脏病。什么程度的呀？厉害不厉害？这个，我也不知道什么程度，我自 己没什么感觉。但是那个对孩子有没有影响啊。此时，如果是您面对这位患有先天性心脏病的孕妈妈， 您该说些什么？又该做怎样 的诊断呢？我们来看看，社区的大夫是怎么做的吧。【我的笔记】这个问题是这样的，如果要是有先心病的话，怀孕

20、一定要先上这个大医院、专科医 院去做一下这个专科的检查。然后呢，让他们做出一个心脏的评估。做出评估以后再给你提示。以这个心脏的情 况适合不适合这个怀孕到足月、妊娠。【我的笔记】所以呢，不要就是自己觉得说“我还行”，然后就坚持要这个孩子。一定要到专科 医院检查以后。要不然，如果这个专科医院经过评估以后说“不适合怀孕”，那么一定要终止妊娠。 然后否则会这个，给大人带来一些生命危险。【我的笔记】具体地说，你呢。比如说可以到人民医院产科先去检查。检查以后呢，他们产科会 给你转到内科去做一个心脏的评估。做完心脏评估以后，转回到产科。产科这时候就会让你到更专科一些的医院去生孩 子。然后比如说，他会给你转到

21、安贞医院。他这样他对，对你会有一个就是从一开始 到足月的一个一个监测。这样就比较安全。对，有一个监测。这样呢，到安贞医院去，她之后，最终你是要在那儿生下这个孩子。好的好的。后 来患者在心脏病治疗方面比较权威的医院一直做产检，并且医院定时的监护，通过剖 腹产，顺利产子，母子健康平安。【我的笔记】除了刚才这位患有先心病的准妈妈外， 平时来社区卫生服务中心建档的孕妇， 还会 有哪些特殊的问题呢？关于就是说那个孕前会有一些疾病， 主要是不适合妊娠的疾病，或者是说有一些合 并有其他疾病的。就关于这个妊娠合并疾病的问题呢，其实我们就是在这个之前做孕前宣教的时候， 就已经我们有个健康快乐园。在那边呢，我们就

22、都已经跟产妇们，就跟这些已焙的妇 女跟她们交代。首先第一我们到那里，可以去给她们发放叶酸，让她们尽量的。因为咱们国家属于 那个？ ？ ？高发区嘛。所以呢，我们在那儿发放叶酸。在发放叶酸的同时呢，我们就 已经就是跟这个已焙的这些妇女，还没有怀孕的这些妇女，讲到这个问题了。最好是 在你夫妇双方都在很健康的状态下怀孕。【我的笔记】那么如果你要有孕前某些疾病，比如你有妊娠期糖尿病。不是，比如你有那个糖尿 病。有的人啊，那么首先第一，那你应该到专科去看你适合不适合怀孕。那么如果你 要是怀孕，是吧？比如说那你需要不需要。应该是在专科医生的指导下对这个糖尿病的问题，先去服 药，还是用药物食物疗法。用各种方法，比如要控制血糖。那么一定要是产科大夫和 糖尿病专科的大夫。这个孕期的这个保健，这个也千万不能忽视。而且呢基本上