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文档简介
1、孕早期建档的流程 于永珍一、 母子健康档案建立流程怀孕后,准妈妈会到社区卫生中心建立母子健康档案。但是,作为一名社区医生, 您遇到过这样糊涂的准妈妈吗?这挺好的呀,现在有什么感觉吗?没什么特别的感觉,但我就有点先天性心脏病。 其实在社区卫生服务中心每天都会有很多患有这样那样疾病,自己却不认为严重的准 妈妈。那么面对这些孕妇,我们的社区医生该怎么办呢?常规的完整的母子健康档案又是 怎样的一个建立过程呢?让我们带着这些问题一同走进今天的课程。【我的笔记】(一)、母子健康档案建立之登记调查王蕾是一位幸福的孕妈妈,今天她来到社区卫生服务中心建立母子健康档案。麻烦您把这里填一下。这个是干吗的呀?这是展览
2、路社区对妊娠妇女的一个登记调 查。您的姓名?王蕾。是汉族吗?对,汉族。今年多大? 26。职业?教师。文化程度? 本科。您的工作单位?建工学院。这是第一次怀孕吗?对,第一次怀孕。没做过流产是吧?没有。您的末次月经? 2012年6月20号。那您的预产期?是2013年的3月27号。现在怀孕八周了。好。您的身高? 一米六。怀孕之前的体重大概有多少? 45。一会我会给您开一个血常规、尿常规和血型的单子【我的笔记】平时在哪个医院做过检查啊?北京市妇产医院。 好,您填完了这个,然后去量一下 体重。50。好。再给您量个血压。平时有什么慢性病吗?没有。 心脏呢?也没事,110 70是正常 的。正常的,谢谢。平时
3、有没有阴道流血,或者腹痛啊?这个没有。没有,早孕反应厉害吗?还行。还行,有时候恶心、呕吐是吧。对,还可以。然后 平时没事的时候,少吃点油腻的。然后多吃点清淡的。平时,原来是一日三餐,现在 可以一日五六餐,少吃点。然后,来,我给你号号脉,看一下心率。78次,挺正常的。大夫那我平时还需要注意一点什么呢?烟、酒、茶,然后还有吃饭辣椒。这些辛辣 的物品都不吃,然后吃点清淡的。然后不要去逛商场,人太多的地方不要去。对,然后家里最近没有装修是吧?然后那个孕早期的时候,要避免性生活。养猫、 养狗这些是不是也不行啊?最好不接触猫狗。【我的笔记】规律吃着叶酸的吗?怀孕前就在吃。 那我现在还用吃吗?吃。然后那个叶
4、酸,要吃 到怀孕以后的3个月。3个月以后呢?你的产科大夫会你开一些多种维生素,然后再吃那个就可以了。吃这个叶酸呢,是预防胎儿神经管畸形的。比如说,像你知道什么无脑儿啊,脊柱 裂这些的。预防他的效果很好。孕期的时候,像你这个身高和体重,长个 25 26斤就可以了。整个孕期吗?对,整 个孕期。我一朋友她光孕早期,他们家里人就什么好吃的,都全都留给她自己吃。她 也特能吃,光孕早期就吃了长了 10来斤。不用。那个孕早期,尤其是根据你的体型来说,长个一两斤,两三斤就够了。不用太多的补 充。我们这块啊,有专门的孕妇学校。那么这个孕妇学校专门就会告诉你:孕早期、 孕中期和孕晚期的一些营养和膳食。如果您有需要
5、的话,可以过来听听。好吧。【我的笔记】(二)、母子健康档案之使用流程下面我跟你说一下,这个母子健康档案怎么使。母子健康档案呢分为两个部分:一 个是这个档案。我已经给你建好了。这个本,北京市儿童保健记录,是孩子从出生,一直到 6岁所 有的体检打针的记录本。那么您现在呢,需要记住两件事。第一件事,您出院三天以后,让家里人把这个东西 交给离朝阳区。离家最近的社区医院。会有大夫去家里给你和孩子检查身体。那么孩 子出生的时候,在医院会打两针。再打针呢。就是孩子出月子以后再打了。所以您呢, 拿这个东西,跟人家约一下打针的时间。什么时候打什么针?会有人通知您。这是第 一件事别忘了。【我的笔记】第二件事,孩子
6、满月以后两周内,要把这个大折页给我退回来。那么我要给您输入记忆,然后做一个信息上报。每次去产检的时候呢,都要带着这 一套东西去。产检的大夫呢,会把您的复诊记录都给您填好。等生宝宝的时候呢,也 把这个给产房的大夫。这有一个分娩记录,那么分娩时,大夫也会把你的信息给填好。好吧。这个大夫,我还想问您一下,那要是说孩子两三个月或四五个月, 我到其他的地方 去住了。那小孩打针我还用一定要回朝阳打吗。不用,这个是这样,以就近为原则。您在朝阳住的时候,咱们就在朝阳打。那么如果以后,比如说您需要搬家了,那么咱们在朝阳办一个迁出手续,拿着所有的 打针的卡片,到您想打针的那个地方,再办一个迁入手续就可以了。好吧。
7、【我的笔记】那么现在我跟您说一下这个。这个,这是我们这社区卫生中心配的中医的小食疗方 和保健方,您回家可以看一看。这个呢,是孕期和产后的一些保健操,您也可以照着 上面做一做。这个小单子刚才我跟您说了。这边是这个母子健康档案的使用说明。 翻过来是我们 的孕妇学校通知。那么这些呢,都是在展览路社区卫生服务中心。就是在六层。对。然后也是我刚才跟你说的,什么有那种营养膳食的一些知识。还有什么心理咨询、口 腔啊,都有。这个你留好。我到时候要有什么,我可以问大夫是吧。对,没有问题。然后这个呢,是西城区组织的孕妇和家长课堂。 时间内容地点都在上面,你有需求 可以去看一看,好吧。好的好的。【我的笔记】然后我下
8、面给你开的这个单子呢,是血常规、尿常规还是血色素、血型的检查。然 后待会儿,你去那边检查一下就行了。【我的笔记】大夫我想再问您一句,那我现在需要做B超吗?刚才我问你,如果现在没有腹痛和 阴道流血的话,那暂时可以不用做 B超。那么做B超的时候呢,大概在11到14周的时候。可以做一个 NT,那么它是间接 看一下孩子的染色体有没有疾患。【我的笔记】20到24周的时候,再会给你做一个 B超。那个时候是看看孩子有没有畸形。28 到3周的时候,会给你复查那个孩子有没有畸形的 B超。那么等37周以后呢,可以看 看孩子的大小、成熟度、胎盘的位置,还有就是看看你的羊水量。其余的如果有什么需要或者有什么临时状况的
9、话,你的产科大夫会让你继续做的。 好吧。这,您说的这些,我每次检查产科大夫都会跟我说是吧?都会跟你说。行,行。 好吧。这些东西你都收好,然后检查都在后面,好吧?好的好的,谢谢您。没事。【我的笔记】(三)、实验室检查项目建完母子健康档案后,王蕾拿着大夫给她开的化验单来到化验室进行逐项检查。检 查包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。当然,还要做一个心电图的检查。这项检查是为了排除心脏疾病,以确保准妈妈是 否能承受分娩。除了上述王蕾的化验内容,还有哪些是需要我们社区医生特别注意的 呢?【我的笔记】(
10、四)、社区医生需要注意事项就是在咱们门诊呢,经常会遇到什么?在来产妇检测的时候,因为我们要做各种化 验。我们要做血尿便常规啊,什么有肝肾功能检查啊,还有什么艾滋病梅毒丙肝的各 种化验检查。那么在这里头包括了几个传染病的检查。比如肝功、还有乙肝两对半。那么在这个检查过程当中,如果发现她是,就是有传 染性、有大三阳的病人,是吧?那么一定要转到那个传染病医院。还有呢,就是有那种很少见的那种,比如说性病传染病,什么梅毒的。就是这种情 况,虽然是很少见,但是如果一旦发现这种传染性的,就是有传染病的这些孕妇,千 万不要就是给她在普通的医院建档检测。因为她会传染给其他,其他的孕妇和产妇。 所以呢像这种情况,
11、一定给她转到专科医院去检查。不可以随便的其他的,就是普通 的这种门诊做检查的。【我的笔记】(五)、孕期B超检查次数之总结B_e孕期B超,是很多孕妇困惑的一个问题,就像刚才建档的准妈妈王蕾。有的人到医 院以后特别希望做一个B超。觉得做一个B超就能知道孩子好不好。不知道您在工作 中,是不是碰到过这样的孕妈妈呢?那么,我们该如何告诉孕妈妈们关于B超的科学检查次数呢?【我的笔记】关于孕期B超的问题啊,现在有很多人呢,就是,有好多孕妇其实现在,也会也是 很困惑这个问题。有的人呢,就是来到医院以后呢,她们就特别希望能做一B超。觉得做个B超呢,就能把这个,就能知道知道孩子好不好了。觉得B超一下就能看清。她们
12、总认为这个B 超,是能够直接看到孩子就各个,各个器官啊,看看,因为成形的孩子。所以说,有 的人呢到医院来就说:“大夫给做个 B超吧。”什么的。【我的笔记】其实这种情况呢,就是还是处于一种,就是不太明白做B超的目的。所以现在就是说,我们一般的做 B超呢,是怀孕以后。不主张说马上就去做个 B 超。如果说你怀孕了,你如果是尿反应是阳性的话,那么你就没有必要去做 B超。因 为宫外孕那种情况终究还是少数。【我的笔记】所以呢,要是说如果是这种正常妊娠的人,我们一般都是让产妇,在这个怀孕,孕妇,让孕妇在怀孕11周的时候。如果说来检查来了,我们要让她去做一个那个NT检查。这种情况呢,主要是做一个 NT就是胎儿
13、颈后透明带的一个厚度的检查。这个呢, 间接可以反映那个小孩那染色体异常的,一种疾病的这种检查。再做B超呢,就是什么。她孕20周到24周的时候,20周到24周呢,是要做一次胎儿那个,就是畸形的筛 查。就俗话说就叫产科排畸检查,是吧?这个就是说呢,看看那个。这会因为20周以后吧,胎儿在妈妈的肚子里也都已经发育的,基本就是都挺健全 的了。就是四肢全都有了,五官什么的也发育的很好了。胎儿心脏啊、肾脏啊、肝脏 啊,都能看得很清楚了。【我的笔记】那么还有一次呢,就是到28周到32周之间,第二次产科排畸的检查。那么也同样 要做。就是看一下胎儿有没有畸形。那么就是在第一次如果万一有忽略的, 第一次万一有看不清
14、楚的,那么是要在第二 次做一次胎儿畸形,畸形的检查。【我的笔记】还有一次B超呢,就是在孕足月的时候,孕 37周了。为什么孕37周了还要做呢?那么孕37周的时候要查什么呢?孕37周的B超呢,就要看一下小孩的,就是胎儿的这个大小。看看符合不符合这 个孕周,是吧?再一个呢估计估计像胎儿大小,能不能通过他妈妈的那个产道正常分 娩出来,是吧?如果要是特别巨大的一个孩子是吧,比如9斤多的孩子,10斤多的孩 子,那他经过骨盆就很难【我的笔记】看看胎盘的成熟度,看看胎儿,胎盘那个。比如说一般情况下就37周了,是二级呀,三级就算成熟了。如果比如是二级或者是三级,那么还能再继续再妊娠多长时间,看看胎盘的老化情 况
15、,是吧?看看胎盘的情况。还一个呢,就再看一下这个羊水的情况。羊水的多少,羊水的就是还清亮不清亮, 有没有浑浊现象是吧?通过这个呢,就来决定最后,其实实际上就是在做一个最后的产前鉴定。 完了通过 这个来决定,她就是能不能自然分娩啊。【我的笔记】这最后一次B超实际上,那么再往后比如说 37周呢以后,有可能大夫会随时会给 你做。比如你37周检查,你37周检查发现你这个胎位有一点不太好,是吧?比如说胎位是臀位,那么像这会。当然说纠正起来很困难,但是也不是说没有。比如说有37周了是臀位了,那么她要是肚皮很松,有可能自然转成头位的,也有 这种情况。或者是比如说,那个在观察的过程当中呢,大夫觉得你就是说37
16、周做了 B超了,38周了、39周了。突然间发现你胎心有一点不好,发现你那个胎动有一点不好。有可 能随时大夫还会给你做B超。那么这会有可能说,38周、39周了,你再去做一个B超吧。看看你现在的羊水情 况。因为到孕末期后羊水呢,逐渐会减少。那么他有的人减少的很快的话,这样呢也 是会影响胎儿的这个在宫腔里的发育的。所以呢,就是说大夫有可能40周以后呢,会频繁地做一次到两次。也有的人就不做。所以说40周以后,就根据临床的情况再决定了但是整个孕期期间就这几次B超总结来说,我们孕期总共要做以下四次 B超:孕11周NT检查;孕20-24周,产 科排畸检查;孕28-32周,第二次产科排畸检查;孕 37周,产前
17、鉴定。【我的笔记】通过刚才妇科大夫与孕妈妈王蕾的对话,您现在能总结出,孕早期的孕妇来到社 区卫生服务中心建立母子健康档案的时候,我们的社区大夫都要询问哪些具体的问题 吗?您不妨现在也和身边的同事模拟一下这个建档的过程吧。您刚才模拟建档的时候,都问了对方哪些问题呢?看看我们接下来的问题,您都问到了吗?【我的笔记】首先我们要知道孕妇应在孕12周前,建立孕产妇保健手册。首次产前检查的时间 应从确诊早孕时开始。主要目的是确定孕妇和胎儿的健康情况,估计孕期及胎龄,制 定接下来的产科检查计划。【我的笔记】首次产检的内容包括病史、全身检查、产科检查及相应的实验室检查。病史中包括年龄、职业、推算预产期、月经史
18、、孕产史、既往史、手术史、家族史。本次妊娠过程及丈夫健康情况。全身检查包括孕妇发育营养及精神状态、身高、体型、乳头发育情况、血压脉搏、 体重等。【我的笔记】产科检查包括腹部触诊、骨盆测量等。实验室检查包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗毒检测等实验室检查。【我的笔记】首次产前检查无异常者,应于妊娠 16至36周为每4周检查一次。妊娠36周后每周检查一次。这些检查都完成后,就要告知孕妇孕早期注意事项,叮嘱其定期产检。若孕早期有 异常症状应及时就诊。您刚才都问全了吗?赶快看看还有什么是自己遗漏了的问题。以后帮孕妈妈建
19、档的时候,可要把问题问仔细呀。【我的笔记】(六)、妊娠期合并疾病的危害及处理B_e在社区每天都会有很多的孕妈妈或是来建档, 或是来做检查。于是,咱们的社区大 夫每天都是那么忙碌。这不,今天正在忙碌的大夫。就遇到了这么一位孕妈妈。大夫我怀孕了。这挺好的呀,现在有什么感觉吗?没什么特别的感觉, 但是我就是 有点先天性心脏病。什么程度的呀?厉害不厉害?这个,我也不知道什么程度,我自 己没什么感觉。但是那个对孩子有没有影响啊。此时,如果是您面对这位患有先天性心脏病的孕妈妈, 您该说些什么?又该做怎样 的诊断呢?我们来看看,社区的大夫是怎么做的吧。【我的笔记】这个问题是这样的,如果要是有先心病的话,怀孕
20、一定要先上这个大医院、专科医 院去做一下这个专科的检查。然后呢,让他们做出一个心脏的评估。做出评估以后再给你提示。以这个心脏的情 况适合不适合这个怀孕到足月、妊娠。【我的笔记】所以呢,不要就是自己觉得说“我还行”,然后就坚持要这个孩子。一定要到专科 医院检查以后。要不然,如果这个专科医院经过评估以后说“不适合怀孕”,那么一定要终止妊娠。 然后否则会这个,给大人带来一些生命危险。【我的笔记】具体地说,你呢。比如说可以到人民医院产科先去检查。检查以后呢,他们产科会 给你转到内科去做一个心脏的评估。做完心脏评估以后,转回到产科。产科这时候就会让你到更专科一些的医院去生孩 子。然后比如说,他会给你转到
21、安贞医院。他这样他对,对你会有一个就是从一开始 到足月的一个一个监测。这样就比较安全。对,有一个监测。这样呢,到安贞医院去,她之后,最终你是要在那儿生下这个孩子。好的好的。后 来患者在心脏病治疗方面比较权威的医院一直做产检,并且医院定时的监护,通过剖 腹产,顺利产子,母子健康平安。【我的笔记】除了刚才这位患有先心病的准妈妈外, 平时来社区卫生服务中心建档的孕妇, 还会 有哪些特殊的问题呢?关于就是说那个孕前会有一些疾病, 主要是不适合妊娠的疾病,或者是说有一些合 并有其他疾病的。就关于这个妊娠合并疾病的问题呢,其实我们就是在这个之前做孕前宣教的时候, 就已经我们有个健康快乐园。在那边呢,我们就
22、都已经跟产妇们,就跟这些已焙的妇 女跟她们交代。首先第一我们到那里,可以去给她们发放叶酸,让她们尽量的。因为咱们国家属于 那个? ? ?高发区嘛。所以呢,我们在那儿发放叶酸。在发放叶酸的同时呢,我们就 已经就是跟这个已焙的这些妇女,还没有怀孕的这些妇女,讲到这个问题了。最好是 在你夫妇双方都在很健康的状态下怀孕。【我的笔记】那么如果你要有孕前某些疾病,比如你有妊娠期糖尿病。不是,比如你有那个糖尿 病。有的人啊,那么首先第一,那你应该到专科去看你适合不适合怀孕。那么如果你 要是怀孕,是吧?比如说那你需要不需要。应该是在专科医生的指导下对这个糖尿病的问题,先去服 药,还是用药物食物疗法。用各种方法,比如要控制血糖。那么一定要是产科大夫和 糖尿病专科的大夫。这个孕期的这个保健,这个也千万不能忽视。而且呢基本上
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