第36章甲状腺激素和抗甲状腺药汇编

1、莆田学院教案首页授课日期：教师： 教案 编号：2007021课程名称第36章 甲状腺激素和抗甲状腺药专业、层次 （本、专科）06护理本科总学时68本学期学时68（1）（3）教学安排:课型（，理论、实验、其他）：教学方法：，讲授讨论指导示教其它教材和主要参考书：杨宝峰主编药理学、药理学七年制教材，杨世杰主编，人民卫生出版社。教学目的与要求：掌握：抗甲状腺药的概念、分类、各类所包括的药物及其药名。甲状腺素、甲硫氧 喀噬、卡比马哇及碘的应用 （适应证、禁忌证卜主要/、良反应，丙硫氧喀 噬及甲琉咪口坐在这方面的特点。熟悉：甲状腺素、甲硫氧喀噬、内硫氧喀噬、甲琉咪陛、卡比马哇及碘的药理作用 及作用机制、

2、体内过程。了解：甲状腺激素的合成及其对生长、发育、代谢的影响。教学内容与时间安排，教学方法：课前复习约5分钟。甲状腺激素的生物合成、储存、释放、调节。 5分钟甲状腺激素的药理作用，临床应用约 5分钟。抗甲状腺药：硫月尿类约20分钟碘及碘化物约10分钟重点和难点：重点：硫月尿类作用机制、临床应用：甲亢的内科治疗手术前准备甲状腺危象。碘及 碘化物抗甲状腺的作用机制。难点：甲状腺激素的合成及各类抗甲状腺药的作用环节。莆 田 学 院 教 案 （续 页）基 本 内 容辅助手段和 时间分配第36章甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素。 1891年Murray用绵羊甲状

3、腺提取物治疗粘液性水月中(myxedema, 甲减)。甲状腺激素包括：甲状腺素(T4, Thyroxine)和三碘甲状腺原氨酸(T3, triiodothyroxine)。甲状腺功能亢进(hyperthyroidism,甲亢)是由多种原因所致的 以甲状腺激素分泌过多引发代谢紊乱为特征的综合症。Graves病，毒性弥漫性甲状腺月中最常见。抗甲状腺药：硫月尿类、碘化物、放射性碘、B -肾上腺素受体阻断剂。第一节甲状腺激素甲状腺激素为碘化酪氨酸的衍化物，包括甲状腺素( thyroxin , T4)和三碘甲状腺 原氨酸(triiodothyronine , T3)。正常人每日释放 T4与T3量分别为7

4、5及25从沙【甲状腺激素类的化学结构】无活性的反向T3莆 田 学 院 教 案 （续 页）基 本 内 容辅助手段和 时间分配【甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节】1 .碘的摄取：甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）；甲状 腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍。2 .碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物经过氧化酶的作用-活性碘- 与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合生成MIT, DIT。3 .缩合（耦联）：2 DIT T4 ; DIT + MIT T3 （过氧化酶）。4 .释放：胞饮作用，将TG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释 放。5 .调节：下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH-T3、T4合 成

5、，甲状腺增生。T3、T4在体内的合成与贮存部分是在甲状腺球蛋白上（TG）进行的，过程如下：血液循环中的碘化物被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取；碘化物在过氧化物酶的作用下被 氧化成活性碘或氧化碘中间产物（I+）。活性碘与TC上的酪氨酸残基结合，生成一碘酪 氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）；在过氧化物酶作用下，一分子MIT和一分子DIT偶联生成T3,二分子DIT偶联成T4o合成的T3、T4贮存于滤泡腔内的胶质中；在蛋 白水解酶作用下，TG分解并释出T3、T4进入血液。垂体、心、肝、肾、骨骼肌、肺、肠组织的细胞都含有甲状腺素受体。在胞膜、线粒体、核内也有该受体分布。T3可与膜上受体结合，也可被动进人

6、胞内，与胞浆结合蛋白（cytosol binding protein, CBP）结合并与游离的T3形成平衡状态。甲状腺激素通过调控由核内 T3受体所中介的基因表达而发挥作用。近来证明甲状腺激素受体是具有结合DNA能力的非组蛋白，分子量为 52kD,可能是原癌基因的产物。 T3也可与胞核染色质上的受体 结合，使RNA多聚酶活性增加，启动、调控转录，增加mRNA及蛋白质合成。结果多种酶和细胞活性加强。基 本 内 容辅助手段和 时间分配【药理作用】1、维持生长发育甲状腺激素为人体正常生长发育所必需，其分泌不足或过量都可引 起疾病。甲状腺功能不足时， 躯体与智力发育均受影响， 可致呆小病（克 汀病），

7、成人甲状腺功能不全时，则可引起粘液性水肿。2、促进代谢甲状腺激素能促进物质氧化，增加氧耗，提高BMR（基础代谢率），使产热增多，而又不能很好利用。甲状腺功能亢进时有怕热、多汗等症 状。3、神经系统及心血管效应呆小病患者的中枢神经系统的发育发生障碍。甲状腺功能亢逆时出 现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出量增加等现象。因甲状腺 激素可增强心脏对 CA （儿茶酚胺）的敏感性。【体内过程】口服易吸收，T3及T4的生物利用度分别为50%75%及 90%95%,与血浆蛋白结合率均高达 99%以上。但T3与蛋 白质的亲和力低于T4,其游离量可为T4的10倍，T3作用快 而强，维持时间短，而T4则作用慢

8、而弱，维持时间长。T1/2 较长，T4为5天，T3为2天，主要在肝、肾线粒体内脱碘，并 与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄。甲状腺激素可通过胎盘 和进人乳汁，因此妊娠和哺乳期应注意。【临床应用】甲状腺激素主要用于甲状腺功能低下的替代补充疗法。1.呆小病重在预防和及早治疗。功能减退始于胎儿或新生 儿，若尽早诊治，则发育仍可止常。若治疗过晚，则智力仍然 低下，应终身治疗。2、粘液性水月中一般服用甲状腺片，从小量开始，逐渐增大至足量。剂量 不宜过大，以免增加心脏负担而加重心脏疾患。垂体功能低下 的病人宜先用皮质激素再给予甲状腺激素，因易发生急性肾上 腺皮质功能不全。粘液性水月中昏迷者必须立即静注大量

9、L-T4（左旋甲状腺素），以后每日给50区，待患者苏酉星后改为口服。莆 田 学 院 教 案 （续 页）基 本 内 容辅助手段和 时间分配辅助手段和时间分配3、单纯性甲状腺月中其治疗取决于病因（补碘或甲状腺激素）。由于缺碘所致者 应补碘。临床上无明显原因发现者可给予适量甲状腺激素，以 补充内源性激素的不足，并可抑制促甲状腺激素过多分泌，以 缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。4、T3抑制试验用于诊断甲亢、大脖子病。服用T3后摄碘率比用药前对照 值下降50%以上者为单纯性甲状腺月中，摄碘率比用药前对照值 下降小于50%为甲亢。【不良反应】过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现， 在老人和心脏病 患者中，可发

10、生心绞痛和心肌梗死，宜用 B受体阻断药对抗， 并应停用甲状腺激素。第二节抗甲状腺药可用于治疗甲状腺功能亢进（甲亢）的药物有硫月尿类、碘化物、放射性碘及 B 受体拮抗药。一、硫月尿类硫氧口密噬类（thiouracils）甲硫氧喀噬内硫氧喀噬咪唾类（imidazoles）甲琉咪唾（他巴口坐）卡比马唾（甲亢平）硫月尿类可分为二类：（1）硫氧嗑咤类，包括甲硫氧嗑咤（ methylthiouracil ）, 丙硫氧口密咤（propylthiouraci） ） ； （2）咪座类，包括甲部咪座（thiamazole,他巴 座），卡比马座（carbimazole,甲亢平）。它们的化学结构如下：基 本 内 容【

11、药理作用及作用机制】1.抑制甲状腺激素合成抑制过氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联反应，对已 经生成的T4无作用，疗效需2 - 3week起效。丙硫氧喀呢抑 制外周组织内T4转化为T3（重症甲亢，甲亢危象）。硫月尿类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶联， 而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋 白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。硫月尿类药物对已合成的甲状腺激素无效， 须待已合成的激素被消耗后才能完全生效。一般用药23周甲亢症状开始减轻，13个月基础代谢率才恢复正常。 本类药物长期应用后， 可使血清甲状腺激素水 平显著下降，反馈性增加 TSH

12、分泌而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，重 者可产生压迫症状。丙硫氧嗑咤还能抑制外周组织的 T4转化为T3,能迅速控制血清中生物活性 较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。2、免疫抑制作用使血中TSI（甲状腺刺激性免疫球蛋白）含量下降，减弱由 B受体介导的糖代谢活动,B肾上腺素受体数目减少,cAMP 活性下降。硫月尿类药物尚有免疫抑制作用，能轻度抑制免疫球蛋白的生成，使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（thyroidstimulating immunoglobulin , TSI）下降， 因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外，对病因也有一定的治疗作用，因认为甲 亢的发病与自体免

13、疫机制异常有关。【体内过程】硫氧喀噬类药物口服后吸收迅速，生物利用度约力80%。 血浆蛋白结合率约为75%,在体内分布较广、易进人乳汁和 通过胎盘。妊娠和哺乳期应注意。主要在肝内代谢。硫氧喀 噬类T1/2为2小时。甲琉咪睡的血浆T1/2约为4.7小时，但 在甲状腺组织中药物浓度可维持1624小时，其疗效与甲状 腺内药物浓度有关，而后者的高低又与每日给药量呈正相关。 每日给药一次（30mg）与每日给药三次（每次 10mg） 一样， 都可发挥较好的疗效。卡比马哇为甲琉咪唾的衍化物，在体内转化成甲琉咪唾而发 挥作用。莆 田 学 院 教 案 （续 页）基 本 内 容辅助手段和 时间分配【临床应用】主要

14、用于甲状腺功能亢进。1、内科药物治疗适用于轻症和不宜手术或 131I治疗者，如儿童、青少年及术后复发而不适 131I治疗者可用。开始治疗给大剂量以对甲状腺激素合成产生最大抑制作用。经 13个月后症状明显减轻，当基础代谢率接近正常时，药量即可递减，直至维持 量，疗程12年。2、手术前准备为减少甲状腺次全切除手术病人在麻醉和手术后的合并症，防止术后发生甲 状腺危象。在手术前应先服用硫月尿类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。然后 于术前两周加服碘剂，以利手术进行及减少出血。3、甲状腺危象的治疗诱因为T3、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱。 甲状腺危象的患者可因高热、虚脱、心力

15、衰竭、肺水肿、电解质紊乱而死亡。此 时除主要应用大剂量碘剂和采取其他综合措施外，大剂量硫月尿类可作为辅助治疗， 以阻断甲状腺激素的合成。【不良反应】过敏反应；消化道反应；粒细胞缺乏症-严重不良反应（监测）；甲状腺月中-长期用约后，甲状腺代偿增大；常见的不良反应有瘙痒、药疹等过敏反应，多数情况下不需停药也可消失。严重不良反应 有粒细胞缺乏症。一般发生在治疗后的 23个月内，故应定期检查血象，若用药后出现咽痛或 发热，立即停药则可恢复。特别要注意与甲亢本身所引起的白细胞总数偏低相区别。莆 田 学 院 教 案续 页莆 田 学 院 教 案 （续 页）二、碘及碘化物【药理作用及临床应用】基 本 内 容碘

16、（iodine ）和碘化物（iodide ）是治疗甲状腺病最古老的药物，不同剂量 的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用。小剂量的碘用于治疗单纯性甲状腺肿，可在食盐中按 加人碘化钾或碘化钠可有效地防止发病。1/1041/105的比例大剂量碘产生抗甲状腺作用，主要是抑制甲状腺素的释放，可能是抑制了蛋白水解酶，使T3、T4不能和甲状腺球蛋白解离所致。此外大剂量碘还可抑制甲状腺激素的合成。大剂量碘的抗甲状腺作用快而强。用药12天起效，1015天达最大效应。此时若继续用药，反使碘的摄取受抑制、胞内碘离子浓度下降，因此 失去抑制激素合成的效应，甲亢的症状又可复发。这就是碘化物不能单独用于甲 亢内科治疗的原

17、因。大剂量碘的应用只限于以下情况：甲状腺功能亢进的手术前准备，一般在 术前二周给予复方碘溶液（卢戈液，Lugol' s solution ）以使甲状腺组织退化、 血管减少，腺体缩小变韧、利于手术进行及减少出血；甲状腺危象的治疗，可 将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液，并在二周内逐 渐停服，需同时配合服用硫月尿类药物。药理作用小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿大齐I量-抑制T3、T4释放抑制甲状腺蛋白水解酶影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成（Wolff-Chaikoff效应） 拮抗TSH促进腺体增生的作用，使腺体缩小，血管增生减轻 临床应用大脖子病甲亢危象合用硫月尿类

18、，危象消除即停药甲亢术前基 本 内 容辅助手段和 时间分配【不良反应】1、急性反应可于用药后立即或几小时后发生，主要表现为血管神经性水肿，上呼吸道水 肿及严重喉头水肿。2、慢性碘中毒表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。3、诱发甲状腺功能紊乱长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进人乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺 肿，故孕妇及乳母应慎用。三、放射性碘临床应用的放射性碘是 131I ,其t1/2为8天。【药理作用】利用甲状腺图度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取，并可产生 3射线（占99%）,在组织内的射程仅约 2mm因此其辐射作用只限于甲状腺内，破坏甲状腺 实质，而很少波及周围组织。131I还产生Y射线（占1%）,可在体外测得，故可用作甲状腺摄碘功能的测定。【临床应用】1、甲状腺功能亢进的治疗131I适用于不宜手术或手术后复发及硫月尿类无效或过敏者，131I能使腺泡上皮破坏、萎缩、减少分泌。同时可降低腺泡内淋巴细胞从而减少抗体产生。一 般用药品-个月见效，34个月后甲状腺功能恢复正常。2、甲状腺功能检查小量131I可用于检查甲状腺功能。甲状腺功能亢进时，摄碘率高， 摄碘高峰时间前移。反之，摄碘率低，摄碘高峰时间后延。一旦发生甲 状腺