危重患者气道管理

1、危重患者气道管理危重患者气道管理呼吸内科概述概述 自然气道：自然气道有发音、湿润、防自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道：为保证气道通畅而在生理气人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 人工气道对患者有多种不良影响人工气道对患者有多种不良影响n气道自净能力气道自净能力 粘液粘液-纤毛转运系统纤毛转运系统 气道温湿化环境气道温湿化环境n气道保护能力气道保护能力 咳嗽咳嗽呼吸道正常生理功能呼吸道正常生理功能粘液粘液-纤毛系统：纤毛系统： 重要的防御功能重要

2、的防御功能气道湿化的作用：气道湿化的作用： 气道防护机制气道防护机制n 湿化不足的危害湿化不足的危害:l 纤毛运动能力下纤毛运动能力下 降降 l 气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠l 感染难以控制感染难以控制l 引起或加重缺氧引起或加重缺氧直接将未经湿化的氧气输入气道直接将未经湿化的氧气输入气道机械通气时的最佳湿度和温度机械通气时的最佳湿度和温度 无论何种湿化，无论何种湿化， 都要求近端气道内的气体温都要求近端气道内的气体温度达到度达到37C， 相对湿度相对湿度100%,以维持以维持气道黏膜完整，气道黏膜完整， 纤毛正常运动及气道分泌纤毛正常运动及气道分泌物的排出，物的排出， 降低降低VAP的发生的

3、发生 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2006).非伺服控制型加温湿化器非伺服控制型加温湿化器伺服控制型加温湿化器伺服控制型加温湿化器加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化与氧源、湿化器的连接与氧源、湿化器的连接与病人的连接与病人的连接n气切面罩nT 管管T管的应用管的应用加热湿化器与氧气连接加热湿化器与氧气连接文丘里装置文丘里装置人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理气囊的作用气囊的作用: :n 机械通气时，保证潮气量；机械通气时，保证潮气量；n 防止口腔分泌物及胃内容物误吸；防止口腔分泌物及胃内容物误

4、吸；n 协助气管导管的固定。协助气管导管的固定。n气囊充气量过大的影响？气囊充气量过大的影响？n 压力 30mmHg时， 粘膜毛细血管血流开始减少n 压力 50mmHg可完全阻断血流n压迫时间过长， 会导致？n气囊充气不足的影响？气囊充气不足的影响？n压力2 0mmHg时， 误吸率明显上升气囊充气方法与压力的监测气囊充气方法与压力的监测气囊充气方法气囊充气方法气囊压力表检测法气囊压力表检测法最小闭合容量最小闭合容量(MOV)指示气囊感觉法指示气囊感觉法 最小闭合容量技术最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）方法方法：将听诊器置于患者气管

5、处向气囊内注气，：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml0.5ml气体，可闻气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止漏声为止优点优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。误吸，不影响潮气量。如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物 在气管插管给予通气在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养是微生

6、物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。及感染。如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，在声门

7、与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物引装置持续吸引分泌物气囊漏气试验气囊漏气试验(cuff leak test,CLT) 上气道梗阻上气道梗阻 (upper airway obstruction，UAO)n 定义： 由于声门水肿或大气道异物（ 痰痂肿瘤） 所致的上气道气流严重受阻的临床急症n临床表现： 喉头及喉头下部大气道损伤水肿及肉 芽肿形成n体征： 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音， 严重者可出现呼吸窘迫， 导致呼吸衰竭n直视: 气管镜（ 金标准） 喉部水肿双侧声带几近完

8、全接触n 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣CT,MRI如何判断如何判断/ 预测拔管后预测拔管后UAO气囊排空前拔管后未发生拔管后未发生UAO的患者的患者气囊排空后拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者气囊排空前气囊排空后气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测UAOl气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单方便不需任何特殊工具就可执行的检查， 主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化， 来协助评估插管病患拔管后， 是否有上呼吸道阻塞的问题， 进而降低重新插管的伤害气囊漏气试验原理气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/ C模式（VT 10 ml / kg） 监测吸入和呼出潮气量， 保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量- 时间曲线气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作ln完全排空气囊 呼吸形式稳定下, 记录连续6次呼出 潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值n将气囊充气， 测量并维持合适气囊压n恢复原来参数及模式n 定性评估： 有或无n 定量评估： 漏气量的大小 绝对漏气量= VTI -VTE 相对漏气量