COPD机械通气ppt课件

1、Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th EditionFishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th EditionCOPD防治AECOPDAECOPD治疗治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，素，机械通气机械通气，呼吸兴奋剂及其他，呼吸兴奋剂及其他评估和监测疾病评估和监测疾病减少危险因素减少危险因素稳定期治疗稳定期治疗 GOLD 2011COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPDCOPD慢性炎性反应累及全肺慢性炎性反应累及全肺中央气道中央气道( (内

2、径内径2-4mm)2-4mm)杯状细胞和鳞状细杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道外周气道 ( (内径内径2mm)35次次/分分 分泌物引流困难分泌物引流困难严重呼酸，严重呼酸，PaCO2重度升高，重度升高，pH7.25 危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症 有明显呼吸肌疲劳的征象有明显呼吸肌疲劳的征象 呼吸微弱或停止呼吸微弱或停止 嗜睡、意识改变嗜睡、意识改变 其他严重并发症其他严重并发症人工气道的选择 气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道 肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭肺功能损害严重，

3、反复发生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道 残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度的高碳酸血症的高碳酸血症 呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者 经口气管插管：预计机械通气时间在经口气管插管：预计机械通气时间在12天内天内操作方便、快捷操作方便、快捷可采用较大内径的导管可采用较大内径的导管(一般一般8号或号或8.5号号)，有利于急救，有利于急救和呼吸道分泌物的引流和呼吸道分泌物的引流1.经鼻气管插管经鼻气管插管通气模式的选择 取决于患者的自主

4、呼吸的强弱取决于患者的自主呼吸的强弱 无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择AC模式模式 自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最常用常用PSV模式模式 介于两者之间可选择介于两者之间可选择SIMV模式，或模式，或SIMV+PSV模式模式Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level Time Triggered, Pressure Limited, Time Cy

5、cled Ventilation Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous Breath Pressure Support Ven

6、tilationPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathSet PS levelTime (sec)Time-CycledFlow-CycledPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS level通气参数的调节和监测 通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气压力间接调节通

7、气压力间接调节 通气量的大小应根据以下情况进行调节：通气量的大小应根据以下情况进行调节： (1)气道阻塞情况：一般按体重来计算气道阻塞情况：一般按体重来计算1215 mlkg，呼吸频率，呼吸频率1216次次min (2)肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数COPD患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的PEEPi通气参数的调节和监测 MV时强调潮气量位于时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段曲线的中间陡直段 稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长 发生呼吸衰竭后，发生呼吸衰竭后，FRC显著增

8、大，陡直段的容积减显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过小，甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平水平(导致顺应性显导致顺应性显著下降著下降) 初始通气时，应给予较小的潮气量，如初始通气时，应给予较小的潮气量，如610m1kg或较低的支持压力。如或较低的支持压力。如1015cmH2O为宜，为宜，RR可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸渐而改为深慢呼吸基础PaCO2水平 通气的最终目标不是使通气的最终目标不是使PaCO2正常，而是达到或接近本次正常，而是达到或接近本次发病前的水平发病前的水平 强行使强行使PaCO2恢复正常，将导致

9、通气量超过通气需求，从恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖 开始用小潮气量或低压力通气，开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐渐可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使式，避免出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略

10、高于基础达基础水平或略高于基础水平水平pH水平 根据根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适是否在正常水平判断通气量是否合适 一旦出现一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢 在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使PaCO2缓缓慢下降，慢下降，pH维持在正常或略高于正常的水平维持在正常或略高于正常的水平I：E调慢调慢RR和较长的和较长的 I：E一般一般1：2.03.0呼

11、气时间过短，将导致呼气不足和过度充呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重气加重PEEP适当适当PEEP用于用于COPD是有效和安全的是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭，将不会增加水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合人机配合合适合适PEEP不超过不超过PEEPi的的75，或气道峰，或气道峰压不升高压不升高一般一般68cmH20

12、PEEP的选择 直接测量直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为作为PEEP水水平的选择标准平的选择标准 逐渐提高逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳变化，确定最佳PEEP水平水平 在定容型模式，增加在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的前的PEEP为最佳为最佳PEEP 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的一定水平后潮气量开始减小，则减小前

13、的PEEP 为最佳为最佳PEEP消除PEEPi的方法控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间率和潮气量，延长呼气时间加用加用PEEP,PEEP,约约70%PEEPi40以上，以上，PaO260 mmHg，肺内分流可肺内分流可能在能在15以上以上 过高的过高的Fi02容易使容易使PaCO2升高升高,需要增加通气量，需要增加通气量，通气供给超过通气需求，自主呼吸时致通气量下降通气供给超过通气需求，自主呼吸时致通气量下降，呼吸困难加重，呼吸困难加重，PaCO2升高，撤机困难升高，撤机困难 高氧是一种高氧是一种“潜在潜在”的加重高碳酸血症的因素，

14、危的加重高碳酸血症的因素，危害性大，撤机前必须尽可能将害性大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平降至最低水平呼吸形式的选择COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大。患者气流阻力增加和死腔气量加大。应采用较大应采用较大VT、较慢、较慢RR的呼吸方式的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情况下，在呼吸衰竭急性加重的情况下，FRC多接近多接近P-V曲线的曲线的UIP，初始通气时的，初始通气时的VT必须减小必须减小。待气流阻力降低。待气流阻力降低FRC下降后再逐渐增加下降后再逐渐增加VT或通气压力或通气压力高碳酸血症的纠正 部分部分COPD患者已存在较长时间的患者已存在较长时间的CO2潴留，潴留，机体已逐渐

15、适应高碳酸血症状态，并通过肾脏机体已逐渐适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等的调节来维持正常或接近正常的等的调节来维持正常或接近正常的pH值值 使用较大通气量，使用较大通气量，CO2迅速排出，形成碱中毒迅速排出，形成碱中毒，对机体造成严重影响，对机体造成严重影响 必须使用适当的必须使用适当的VE，勿出现碱中毒，勿出现碱中毒 PaCO2的下降速度不宜过快；的下降速度不宜过快；PaCO2的绝对值的绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可下降到缓解期水平或较之略高即可 基础基础PaCO2水平较高者水平较高者PaCO2不必也不应当降不必也不应当降到正常生理范围到正常生理范围 动脉血动脉血pH值较值较PaCO2

16、的绝对水平对于通气量的绝对水平对于通气量的调节更重要的调节更重要COPD患者镇静剂的应用COPD患者比较容易配合患者比较容易配合MV，多数情况，多数情况下无需应用镇静剂下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂容易导致程度的营养不良，应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗，应积极查找原因，一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂剂机械通气监测气道峰压气道峰压(3

17、5-40cmH(35-40cmH2 2O)O)的变化主要受气道的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和阻力、胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响的影响平台压平台压(30cmH(30cmH2 2O)O)主要受胸肺弹性阻力和主要受胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响的影响机械通气过程中出现气道峰压增加，提示机械通气过程中出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和患者气道阻力的增加和( (或或)DPH)DPH加重加重出现平台压的同步增高，则出现平台压的同步增高，则DPHDPH加重是导致加重是导致气道压增加的主要原因气道压增加的主要原因机械通气的监测PEEPiPEEPi主要与患者气道阻力增加、肺弹

18、性回缩主要与患者气道阻力增加、肺弹性回缩力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关关呼吸机流速呼吸机流速- -时间波形监测示呼气末流速未降时间波形监测示呼气末流速未降为零为零患者出现吸气负荷增大的征象患者出现吸气负荷增大的征象( (如如“三凹征三凹征”等等 ) )、人机不协调、人机不协调难以用循环系统疾病解释的低血压难以用循环系统疾病解释的低血压容量控制通气时峰压和平台压的升高容量控制通气时峰压和平台压的升高机械通气的监测气道阻力：通过气道压力的变化得以反映气道阻力：通过气道压力的变化得以反映影响影响 Raw Raw的因素较少，能更准确地用于判的因素较少

19、，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断张剂疗效的判断气体交换功能的判断COPD患者肺组织的顺应性增加，换气功能患者肺组织的顺应性增加，换气功能相对完善，使用相对完善，使用MV比较容易增加通气量，比较容易增加通气量，改善改善CO2潴留和升高潴留和升高Pa02，而气道压不会，而气道压不会很高很高若气道压过高，若气道压过高，PaCO2下降和下降和PaO2的升高的升高不满意，需特别注意是否合并气胸、严重不满意，需特别注意是否合并气胸、严重肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况气管痉挛等情况

20、机械通气常见并发症气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸等、气胸等气压伤的发生与气道压力、潮气量、基础疾气压伤的发生与气道压力、潮气量、基础疾病有密切的联系病有密切的联系AECOPDAECOPD气压伤的风险明显增加气压伤的风险明显增加在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生道压力和潮气量，预防气压伤的发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPDCOPD患者的气压伤的发生率可降至患者的气压伤的发生率可降至2.9%2.9%机械通气常见并发症人机

21、对抗：与患者本身的病情变化、呼吸机人机对抗：与患者本身的病情变化、呼吸机、人工气道的故障有关。常见于通气模式和、人工气道的故障有关。常见于通气模式和参数设置的不当，包括参数设置的不当，包括PEEPPEEP、潮气量、峰流、潮气量、峰流速和流速波形等速和流速波形等人机不协调进一步加重人机不协调进一步加重DPHDPH，出现低血压、休，出现低血压、休克等严重的并发症克等严重的并发症出现人机不协调后，应保证患者基本通气和出现人机不协调后，应保证患者基本通气和氧合，积极查找原因并加以处理氧合，积极查找原因并加以处理机械通气的撤离 原发病得到控制，通气和换气功能均有明显改原发病得到控制，通气和换气功能均有明

22、显改善考虑撤机善考虑撤机 MV时间较短，比如在时间较短，比如在35日内，一般停机较日内，一般停机较为简单为简单 若施行若施行MV时间较长，比如在时间较长，比如在10日以上，停机日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后，通气和换气功能均有明显改病得到控制之后，通气和换气功能均有明显改善则需考虑善则需考虑撤机时机 神经神经-呼吸肌功能和通气功能的测定：呼吸肌功能和通气功能的测定： Pimax10 m1kg 静息每分通气量静息每分通气量(MV)5 mlkg，肺活，肺活量量15mlmin 气体交换指标：鼻导管吸氧气体交换指标：鼻导管吸氧

23、 60mmHg，H7.30，PaCO2恢复到缓解期水平恢复到缓解期水平 心率在心率在100次次min以下，停机后心率上升在以下，停机后心率上升在20次次min以下以下撤机方法PSV方式方式应用或改用应用或改用SIMV的方式的方式间断撤机间断撤机MMV方式，方式，T形管停机形管停机撤机困难的因素 气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气道内痰痂形成道内痰痂形成 气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥 MV时镇静剂给予过多时镇静剂给予过多 营养问题，主要是低蛋白血症和贫血营养问题，主要是低蛋白血症

24、和贫血 电解质紊乱电解质紊乱 PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢 较高氧浓度升高较高氧浓度升高PaCO2水平，增大通气负荷，可能表现为水平，增大通气负荷，可能表现为呼吸驱动适应于呼吸驱动适应于PaO2在在6070mmHg的水平而不适应于的水平而不适应于70100mmHg的水平的水平 通气时间较长通气时间较长(可以是各种通气模式可以是各种通气模式)，特别是，特别是SIMV的的 “假性自主通气假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖 存在存在“隐匿性隐匿性”心功能不全，突然撤机容易导致心功能不心功能不全，突然撤机容易导致心功能不全的突然全的突然“发生发生” 合并中枢性低通气合并中枢性低通气监护呼吸呼吸循环系统循环系统尿量尿量气体交换功能气体交换功能动脉血动脉血pH营养营养插管后的患者应常规做床旁胸片和痰培养插管后的患者应常规做床旁胸片和痰培养顺应性的测定顺应性的测定护理呼吸道湿化呼吸道湿化痰液的引流痰液的引流口腔和导管的护理口腔和导管的护理气囊的管理气囊的管理患者的锻炼患者的锻炼“序贯”机械通气初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气