骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

1、骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策 【摘要】目的分析护理文书书写中常见的问题，查找原因，制定对策，达到持续质量改进的目的。结果护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改，医嘱执行时间不准确，既往史记录不详细，医护记录有分歧，护理日常记录单护理计划不全面，护理措施不具体，效果评价不及时，缺乏准确性、及时性、连续性、科学性，重点不突出等。结论加强法制观念，提高自我保护意识，加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练，加强医护沟通交流，保证医护记录的一致性，加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，达到保护护患双方利益的目的。 【关键词】护理记录常见问题分析与对策 护理文书是护士在对患者

2、进行治疗护理过程中的客观记录，是病历的重要组成部分，也是保护患者利益和护士自我保护的重要法律依据。它应是患者疾病治疗护理过程中发展、变化、转归的真实反映，也直接反映了医院的整体护理水平。现就我护理单元护理文书书写的常见问题加以总结，分析原因，找出对策，以利于持续不断的质量改进，提高护理文书书写质量。 1一般资料 按照医疗机构病历书写规范及河南省中医药管理局制定的中医护理文书书写标准，对我护理单元（骨髓炎科、介入科）2010年1月2010年6月骨科病例150份分别进行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手术病历119份，非手术病例31份。患者住院时间为4116天，平均32天。现报告如下

3、： 2护理文书问题 2.1体温单 2.1.1书面不整洁、缺项及不完整具体表现为涂改、粘贴、楣栏漏填、页码填写不全等，如高热病人物理降温后体温单上无标记、疼痛评分未按规定频次评估记录等。 2.1.2内容缺乏真实性拒测或擅自离院病人未测仍有体温、脉搏、呼吸的绘制图，出入水量记录不准确，心动过速病人心率108次/分，脉搏绘制图80次/分。 2.2医嘱单 2.2.1签字不规范执行医嘱签字笔迹为同一护士，名字不同，即代签名、漏签名现象，试用期医生开具医嘱，老师未签字护士提前执行签字或签字字迹不清等。 2.2.2医嘱核对不及时未按规定执行下一班核对上一班医嘱，或核对后未打核对标记，检查时认为未核对。 2.

4、2.3执行医嘱时间记录不准确，有涂改同一病人执行不同形式医嘱为同一时间；不能做到谁执行，谁签字，执行医嘱一签到底；执行医嘱时间记录相符性差。 2.3入院评估单 2.3.1既往史询问记录不详细如有高血压、脑梗等病史的病人，未记录或治疗用药情况记录不详细等。 2.3.2医护记录有分歧同一时间舌苔脉象医护记录不同，中医诊断和医生记录不一致，骨髓炎病人伤口、窦道、皮肤及肢体功能情况等描述不一致。 2.3.3入院时间与三测单不一致。 2.3.4有漏项、涂改现象。 2.4日常护理记录单 2.4.1书写字迹潦草，有涂改、刮擦、错别字、无标点、随意添加内容等现象。 2.4.2护理计划不全面，针对性不强，护理计

5、划的顺序未按照马斯洛需要层次论优先顺序排列。 2.4.3日常护理记录单记录缺乏准确性、及时性、连续性、科学性以及重点不突出等。 2.5健康教育单 2.5.1有漏项及填写不准确表现为对病人进行了入院宣教，未记录打勾，心电图显示为心动过缓在心脏病一栏内打勾签字等。 2.5.2缺乏真实性个别护士未对病人进行健康教育，在相应一栏中已打勾签字。 2.5.3重复记录护理记录单已有记录，健康教育单也打勾记录。 2.6专项评估单包括静脉留置针评估单、压疮评估单、康复训练评估单、跌倒风险评估单、双下肢周径监测单、多部位疼痛评估单、约束具使用评估单及专科专项记录单等。其存在的问题有评估不准确，不及时，有漏评现象等

6、。 3原因分析 3.1法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。 3.2护理文书书写规范未全部掌握。 3.3缺乏专科护理文书书写能力，专科知识掌握不熟练，以致对疾病的发展、转归及可能出现的并发症未能及时预见，对症状、体征不能正确描述。 3.4医护沟通交流不足。 3.5质控制度不严格。 4对策 4.1加强法制观念，提高自我保护意识加强法律知识培训，增强法律意识，提高护士对护理文书书写在医疗纠纷中重要性的认识。 4.2加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练定期对护理文书书写知识及专科专病知识进行培训，提高理论水平。 4.3加强医护患沟通与交流，保证医护记录的一致性。 4.4加强质控、检查、监督医院护理部设护理文书质量安全管理委员会，严格监控全院护理文书质量，每月护理部大检查一次，并与奖金挂钩。 5结果 以上措施