溶血性贫血的实验室诊断

1、贫血的实验室诊断贫血的定义外周血中单位容积内红细胞计数(RBC) 、血红蛋白含量(Hb) 或红细胞比容（ Hct）低于正常下限。其中以血红蛋白含量最为重要。贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。贫血的检查：一、贫血的确定RBC(×1012/L) Hb(g/L)Hct(L/L)男性<4.04.5<120<0.4女性<3.54.0<110<0.35孕妇<100二、确定贫血的程度程度Hb 值（ g/L ）症状轻度91正常值下限（ 120）症状轻微中度6190活动后心悸、气促，需药物治疗重度3160休息时也有心悸、气促，需药物、输血极重度<30常

2、合并贫血性心脏病三、确定贫血的类型（ 1）按形态学分类1. 按 MCV 、MCH 、MCHC 分类平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数MCV=HCT ×103/(1012× RBC)（fL ）正常参考值： 8090fL平均红细胞血红蛋白量：每升血液中血红蛋白量 / 红细胞数MCH=Hgb/RBC （Pg）正常参考值： 2732Pg平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中血红蛋白量 / 血细胞比容MCHC=Hgb/HCT （g/L ）正常参考值： 320360g/L可分成四类：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血急性失血性贫血、白血病小细胞低色素性贫血缺铁性贫血（ID

3、A ）单纯小细胞性贫血慢性感染性贫血2. Bessman分型 即按 MCV/RDW 分型平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容 /红细胞数MCV=HCT × 103/(1012×RBC)（ fL ）正常参考值： 8090fLRDW ：红细胞容积分布宽度， 反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。可分成六类：小细胞同质性贫血轻度 -珠蛋白生成障碍性贫血小细胞不同质性贫血缺铁性贫血、重型地中海贫血正细胞同质性贫血急性失血性贫血正细胞不同质性贫血早期缺铁性贫血大细胞同质性贫血再生障碍性贫血大细胞不同质性贫血巨幼细胞性贫血（ 2）按病因学分类1. 红细胞生成减少： 骨髓造血

4、功能障碍、 造血原料缺乏、骨髓抑制（感染）、骨髓替代（纤维化）2. 红细胞破坏增加： 内部膜、酶、珠蛋白；外部免疫、 感染、DIC 、铅中毒3. 失血：急性失血、慢性溃疡、月经紊乱、血红蛋白尿（ 3）按骨髓增生程度（仅适用于国内）增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞 20%）增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞 <10%）（ 4）其它帮助诊断贫血类型的检查网织红细胞计数：正常值：百分比法0.51.5%绝对计数法（ 2484）× 109/L意义：反映骨髓造血功能，观察疗效（治疗性试验），病情观察的指标四、常见贫血的实验诊断（ 1）缺铁性贫血：血象 MCV 、MCH 、

5、MCHC 减小， RDW 升高骨髓象有核细胞、红系细胞增生，幼红细胞较小骨髓铁染色胞内铁阳性率降低，是金标准（ 2）巨幼细胞性贫血血象大卵圆形红细胞增多，中粒核分叶增加骨髓象出现各阶段巨幼红细胞，Howell-Jolly 小体，嗜碱性点彩五、贫血的诊断要点贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗实验室检查策略：血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施，检查由简而繁外周血象、 网织红细胞、血红蛋白分析检查、 红细胞脆性试验、特殊检查。外周血象诊断举例：红细胞小、染色浅、中央淡染区扩大多提示缺铁性贫血红细胞呈球形、染色深遗传性球形红细胞增多症红细胞大小不等、 染色浅并有异形、 靶形、

6、和碎片者多提示地中海贫血红细胞形态正常急性溶贫或骨髓造血功能障碍。溶血性贫血的实验室诊断一、定义：正常人骨髓具有 68 倍的代偿造血功能， 当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至1520 天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。二、分类：（1）按发病机制分类 :1. 红细胞内在缺陷：膜缺陷遗传性球形细胞增多症珠蛋白异常镰刀形细胞贫血症酶缺陷 G6PD 缺乏，导致蚕豆病2. 红细胞外在因素：免疫自身免疫、同种免疫物理因素、感染、毒素获得性膜异常阵发性睡眠性血红蛋白尿症（2）按发生部位分类血

7、管内溶血 RBC（红细胞）在血管内破坏，见于 DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血血管外溶血 RBC 在单核 -吞噬细胞系统吞噬或破坏原位溶血幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏，又称红细胞无效性生成。三、溶血的病生原理（1）血红蛋白的代谢Hb 与结合珠血管内溶血是红细胞在血管内直接溶解破坏，进入血浆的蛋白 Hp 结合并转运至肝脏清除。游离 Hb 超过 Hp 的清除速度时，形成高血红蛋白血症，可经肾小球重吸收。 严重时则形成血红蛋白尿。 肾小管上皮细胞吸收的过量 Hb 以含铁血黄素形式沉积在细胞内，脱落后形成含铁血黄素尿。严重溶血时， Hb 分解产生的亚铁血红素被氧化、结合成为高铁血红素白蛋白。血管

8、外溶血红细胞在单核 -巨噬细胞系统中被吞噬或破坏，释出的 Hb 被分解为铁、 珠蛋白和卟啉， 卟啉被转变为游离胆红素， 导致血浆游离胆红素增高。（2）红细胞的异常形态改变、发生吞噬和自身凝集现象、形成海因小体（体外活体染色后，光镜下发现的 12 m 颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD 缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。）、红细胞渗透脆性增加- 球形红细胞、红细胞寿命缩短。（3）红细胞代偿性增生溶血发生后骨髓造血功能亢进， 红细胞系代偿性增生。 血液中的网织红细胞（未成熟的年轻红细胞） 、甚至幼红细胞增加。四、临床表现急性：发热、畏寒，可出现Hb 尿，肾功能改变慢性：贫

9、血、黄疸、脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常五、实验室检查（ 1）确定溶血的依据、确定溶血部位。RBC 破坏增多的依据1. RBC 寿命测定（最佳）正常值： 2532 天。 51Cr 同位素标记，半衰期 <15 天，说明有溶血存在。2. 红细胞形态改变 可见破碎的、球形、靶形、椭圆形等的红细胞。3. 血清乳酸脱氢酶活性测定 正常值： 80U250U/L，升高（ >600U/L ）为 RBC 破坏指标。RBC 分别在血管内、血管外被破坏的相应检测血管内溶血4. 血浆游离血红蛋白Hb 测定正常值： <50mg/L5. 血清结合珠蛋白 Hp 测定 正常值： 0.71.5g/L，各

10、种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低最为显著，增高则见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗。6. 血红蛋白尿测定 血管内有大量红细胞破坏， 血浆中的游离 Hb量超过 1000mg/L 时出现，正常值：阴性。7. 含铁血黄素尿试验正常时：阴性。8. 血浆高铁血红素白蛋白检测正常时：阴性血管外溶血9. 高胆红素血症尿胆原血管外溶血时会增高RBC代偿性增生的依据10. 血象观察11. 网织红细胞计数（无特异性）正常： 0.51.5%, 绝对值（ 2085）×109/L ，溶贫时达 525%甚至 75%以上。12. 骨髓象观察（ 2）确定溶血性贫血

11、的病因的检查红细胞膜缺陷所致溶血的检查：1. RBC渗透脆性试验 检测红细胞在不同浓度低渗 NaCl 溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积 /RBC容积比值与 RBC脆性成反比。脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低地中海贫血、缺铁性贫血2. 自身溶血试验及其纠正试验正常人红细胞经孵育48h 后，溶血率很低 <4.0%，加葡萄糖或 ATP 后更低（ <0.6%）。膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正。3. 酸化溶血试验 （Ham 实验）特异性高，是国内外公认的阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 确诊试验，利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击 RBC 膜，致溶血。4. 蔗

12、糖溶血试验 在低离子强度的蔗糖水溶液中， 可促进补体与红细胞的结合，引发溶血。红细胞酶缺陷所致溶血的检查5. 自身溶血试验及其纠正实验先天性非球形细胞性溶血，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量 ATP，钠泵作用减弱，溶血增强。属于葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺陷症：加入葡萄糖和 ATP 均可纠正属于丙酮酸激酶缺陷症： 加入葡萄糖不能纠正， 加入 ATP 才可纠正。6. 变性珠蛋白小体生成试验7. 高铁血红蛋白还原试验8. 氰化物 -抗坏血酸试验均为筛选试验。9. 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验 10. 丙酮酸激酶荧光筛选试验均为酶活性测定试验。珠蛋白生成异常的检测正常血红蛋白的

13、种类HbA 22正常成人 >95%HbF22正常成人 <2%，为胎儿期 Hb 主要成分HbA222正常成人 2%-3%11. HbF 酸洗脱法测定 HbF 抗酸能力较 HbA 强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含 HbF 的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色。成人阳性率小于 1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多12. HbH 包涵体生成试验 参考值 05%， HbH 病者阳性可达 50%以上13. 血红蛋白电泳分析条带显示顺序为HbA-HbA 2-NHb- 点样线。HbA 2增高是诊断 -轻型地中海贫血的重要依据。14. HbF 定量测定（碱变性试验）HbF 具抗碱作用，正常值：成人<2%，>4%为升高，主要见于 -地中海贫血15. 异丙醇沉淀试验正常人 Hb 40min 后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在， 10min 内出现混浊沉淀。自身免疫性溶血性贫血的检测16. 抗人球蛋