劈离式肝移精

1、劈 离 式 肝 移 植： 手 术 技 术 及 供 体 的 评 估 卢 宠 茂 香 港 大 学 医 学 院 玛 丽 医 院 外 科 系 香 港 中 国 肝 移 植 劈 离 式 及 活 体 肝 移 植 8 7 肝肝中中静静脉脉2 4 3 1st 劈 离 式 移 植 Pichlmayr (Germany) 1988 1st 活 体 肝 移 植 Strong (Australia) 1988 6 5 劈 离 式 肝 移 植 劈 肝 劈 离 式 肝 移 植 体外劈肝面临的问题 1+1=2 ? 缺血时间延长 过长的后台操作时间 后续的二次移植 转移至另一个中心 ?移植物再次升温 扩大切除和操作范围 较高的

2、出血并发症 血管内血栓形成的高风险率 较高的胆道并发症 劈 离 式 肝 移 植 体 外 劈 肝 author year no. patient survival (%) graft survival (%) Emond Broelsh 1990 18 67 50 1990 30 60 42 Langnas 1992 10 50 50 劈 离 式 肝 移 植 移植物生存率 10080graft survival (%)60402001989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001year published劈 离 式

3、 肝 移 植 供 体 选 择 标 准 年龄 10 yr, 45 yr 血液动力学 稳定 (心脏供体) 升压药 小-中等 ICU 监护时间 5 天 肝功能 5 倍正常指标高限 钠 170 mmol/L 脂肪变性 最小 劈 离 式 肝 移 植 活 体 肝 移 植 的 影 响 ? 学到的教训: 更好的理解肝脏的分段解剖 移植物最小容积要求的正确评价 断肝技术的改进 细微肝动脉的吻合技术 ? 效果 原位的断肝技术 避免了减体积移植物综合症 肝断面出血并发症的减少 胆管并发症的减少 避免了在肝动脉或门静脉重建过程中使用间位移植物 活 体 肝 脏 移 植 移植物容积的最小要求 动物模型 大鼠存活: 53%

4、 ? -Xu et al Ann Surg 1994 犬存活: 25% -Shirakata et al Transplant Proc 1995 ? 临床经验 存活: 40% 标准肝脏重量 -Lo et al Transplantation 1999 存活: 1% 受者体重 -Kiuchi et al Transplantation 1999 劈 离 式 肝 移 植 技 术 讨 论 ? 供体手术 体内/体外断肝 术中胆管及动脉造影 肝总动脉及门静脉左置/右置 肝总管左置/右置 断肝的方法:电刀/钳夹/超声刀 ? 受体手术 动脉及门静脉间位移植物 T型管引流 劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈

5、 肝 劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈 肝 劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈 肝 author year no. patient survival graft survival Rogiers 1996 14 93% 86% Goss 1997 28 92% 86% Reyes 2000 29 96% 81% Spada 2000 39 89% 89% 劈 离 式 肝 移 植 体 外 劈 肝 author year no. patient survival (%) graft survival (%) Emond 1990 18 67 50 Broelsh 1990 30 60 42 La

6、ngnas 1992 10 50 50 Houssin 1993 16 75 69 Otte 1995 29 71 67 De Ville 1995 98 68 62 Rogiers 1996 19 63 58 Kalayoglu 1996 12 91 75 Azoulay 1996 27 79 78 Rela 1998 41 90 88 Fawcett 1998 28 93 78 劈 离 式 肝 移 植 原位劈肝-面临的问题 ? 供体所在医院配套保障设施的安排 ? 切肝所需要的特殊设备 ? 其他肝移植小组的合作 ? 供体手术时间的延长 ? 可能诱发供体生命体征的波动 劈 离 式 肝 移 植

7、肝总动脉及门静脉左置/右置 劈 离 式 肝 移 植 供 肝 的 植 入 ? 右肝-标准的尸体肝移植技术 下腔静脉吻合 门静脉吻合 肝动脉吻合 胆管端-端吻合 肝静脉吻合 门静脉吻合 微细肝动脉吻合 肝管-空肠吻合 ? 左肝-标准的活体肝移植技术 劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体 ? 足够的肝左叶 ? 肝中静脉的引流 劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体 Azoulay et al, Ann Surg 2001 劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体 体重 whole graft 73 (43-110) rt split graft 72 (35-97) lt s

8、plit graft (n=17) 50 (40-83)* (n=88) (n=17) 供体体重/受体体重 移植物重量 0.96 (0.49-2.0) 1.06 (0.83-2.28) 1.55 (1.15-2.18)* 1520 (920-2240) 1200 (400-1680) 570 (320-1020)* 2.2 (0.9-4.4) 1.6 (1.0-3.3) 1.0 (0.7-1.7)* 移植物重量/受体体重 受体生存率 (12m) 受体生存率 (24m) 移植物生存率 (12m) 移植物生存率 (24m) 88 85 88 85 74 74 74 74 88 64 75 43*

9、P0.05 Azoulay et al, Ann Surg 2001 劈 离 式 肝 移 植 欧 洲 的 经 验 劈 离 式 肝 移 植 欧 洲 的 经 验 移植物生存率 欧 洲 的 经 验 (Oct 1991-Dec 2001) 100 (%) Total Log rank test = 0.0001 80 72 75 68 66 56 62 51 45 63 57 57 56 45 53 60 40 Cadaveric Full size : 31250 Living donor : 351 20 Reduced liver : 224 Split liver : 794 Domino :

10、 168 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years ELTR - database 12/2001 成 人 受 体 生 存 率 UCLA 的 经 验 生 存 率 UCLA 的 经 验 外科并发症 UCLA 的 经 验 器 官 移 植 尸 体 捐 献 率 肝 脏 移 植 劈 离 式 肝 移 植 ? 一个中心同时开展两台手术 人员及资源限制 ? 地区及国际间的器官分享 肝脏分离的技术和标准 移植物配置的标准 器官出关/入关法律方面的条件 器官运输方面的配套保障 ? 两个成人受体间移植物大小的限制 劈 离 式 肝 移 植 亚 洲 经 验 (- 2000 年) 成人(受体) 儿童(

11、受体) 总计 存活 台湾 3 4 7 5 新加坡 1 1 2 2 南韩 4 4 8 8 日本 5 1 6 5 香港 3 0 3 3 总计 16 10 26 23 Chen CL et al Asian J Surg, 2002 劈 离 式 肝 移 植 亚洲经验-外科并发症 并发症 病例数 胆漏 4 肝段坏死 2 门静脉血栓 1 门静脉狭窄 1 肝动脉狭窄 1 腹腔内出血 1 上胃肠道出血 1 T管脱出 1 Chen CL et al Asian J Surg, 2002 劈 离 式 肝 移 植 器官分享的困难 ? 移植肝分离标准的相互间信任 ? 取肝技术的相互间信任 ? 肝脏分离技术的相互间协

12、定 ? 肝脏分离技术的相互间信任 ? 器官运输的配套保障 劈 离 式 肝 移 植 移 植 器 官 分 享 肝 脏 移 植 手 术 例 数 尸体肝 活体肝 -10月 肝 脏 移 植 移 植 肝 ABO血型相符 306 例 ABO血型不符 3 例 分离式 减体积式 5 7 肝左外叶 24 左半肝 13 整体 119 右半肝 141 尸尸 体体 肝肝 (131) 活活 体体 肝肝 (178) 劈 离 式 肝 移 植 受 体 病例 性别/年龄 体重 诊断 MELD 胆红素 国际比值 肌苷 1 M/51y 65kg 丙肝 42 696 2.0 971 2 F/24y 42kg 家族性淀粉样变性 / 4

13、1.0 94 多发性神经病 3 M/28y 50kg 乙肝/肝癌 11 19 1.5 80 4 M/31y 67kg 乙肝 33 330 4.1 82 5 M/11m 8kg 胆道闭锁 16 230 1.0 23 劈 离 式 肝 移 植 供 体 及 移 植 肝 Donor Graft . 病例 性别/年龄 体重 死亡原因 移植物类型 脂肪变性 重量 移植物重量/体重 移植物重量/标准肝重 1 M/35y 60 kg 外伤 1,4,5,6,7,8 20% 1245g 2.2% 110% 2 M/42y 77 kg 脑血管意外 2,3,4 0% 385g 0.9% 38% 3 M/42y 77 k

14、g 脑血管意外 1,5,6,7,8 5% 900g 1.8% 85% 4 M/38y 65 kg 外伤 1,4,5,6,7,8 5% 950g 1.4% 83% 5 M/38y 65 kg 外伤 2,3 5% 285g 3.7% 139% 劈 离 式 肝 移 植 结 果 病例 缺血时间 手术时间 并发症 目前状况 1 780 min 730 min 胆漏 /脑血管意外 存活 59m 2 530 min 900 min / 存活47m 3 620 min 590 min / 存活47m 4 440 min 385 min / 存活10m 5 870 min 420 min / 存活10m 劈 离

15、 式 肝 移 植 欧 洲 的 经 验 活 体 肝 脏 移 植 手 术 例 数 Lo et al, Transplantation 2003 活 体 肝 移 植 供体死亡率 ?美国 ( 850 cases) ?6 died ?2 underwent transplant ?欧洲 ( 500 cases) ?4 died ?亚洲 (2000 cases) ?1 died 活 体 肝 脏 移 植 手 术 例 数 400350number of transplants300250200150100500199019911992199319941995199619971998199920002001右半肝左半肝肝左外叶YearLo